Eventos agudos em saúde bucal

Dor de Origem Endodôntica

Créditos

Introdução

Para começar a pensar sobre a dor de origem endodôntica, é fundamental que você tenha em mente que a polpa dental é um tecido conjuntivo frouxo, localizado na cavidade pulpar. Trata-se de um tecido extremamente vascularizado por vasos sanguíneos e linfáticos, além de fibras nervosas e células, o que lhe garante um metabolismo intenso e com boa capacidade de reparo.

Como a polpa é um tecido conjuntivo, a dimensão da agressão ao elemento dental pode promover fenômenos inflamatórios (vásculo-exsudativos) que levam à compressão das fibras nervosas e, portanto, geram a dor. É interessante ressaltar que a estrutura mineralizada dos elementos dentais não permite que a polpa expanda quando ocorrem reações inflamatórias, de forma que, quando há aumento no seu volume, consequentemente, há um aumento da pressão interna, o que causa os episódios de dor.

Como você verá neste material, a dimensão da agressão ao elemento dental ‒ seja por lesão da doença cárie ou por trauma ‒ decidirá em que medida é possível a reversão do quadro e a preservação da polpa.

A abordagem da dor endodôntica é de grande relevância na prática da Atenção Básica.

Aos 5 anos de idade, uma criança possui, em média, o índice de 2,43 dentes com experiência de cárie em dentes decíduos, com predomínio do componente cariado, que é responsável por mais de 80% do índice. Em relação à dentição permanente, crianças de 12 anos de idade e adolescentes de 15 a 19 anos apresentam, respectivamente, em média, os índices de 2,07 e 4,25 dentes com experiência de cárie dentária. Nestas idades observam-se diferenças nos índices nas regiões Sudeste e Sul, sendo que médias mais elevadas foram encontradas nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste (BRASIL, 2012).

A situação é preocupante uma vez que, caso essa população não receba o devido tratamento, a doença poderá evoluir a ponto de gerar lesões mais complexas que produzam inflamações pulpares. Esse panorama projeta a dor pulpar como a principal sequela da cárie dentária e como principal motivo da procura dos usuários do SUS ao serviço de saúde, configurando-se, portanto, como um importante evento agudo odontológico.

Prevenção

As dores pulpares podem ser causadas por agentes biológicos, agentes físicos e agentes químicos. Clique e conheça cada um deles.

Agentes Biológicos ( microbiota )

A doença cárie e as periodontopatias favorecem a agressão ao tecido pulpar pela exsudação de substâncias que afetam os túbulos dentinários. A infiltração de microrganismos via cárie ou via dentina exposta à cavidade oral pode gerar uma agressão a polpa dentária. A extensão da resposta pulpar vai depender da quantidade de irritantes bacterianos que chegam à polpa e da distância que esta irritação se encontra da polpa dentária, podendo ser leve a severa.

Agentes Físicos

Com relação aos agentes físicos, tem-se:

• calor gerado pelo preparo cavitário, pela reação de presa dos materiais restauradores ou pelo polimento de restaurações

• ação mecânica de brocas

• trauma ou fratura

O calor gerado pelo uso de brocas sobre a dentina causará um movimento rápido do fluído dentinário, gerando estimulação nervosa intensa, aumento do fluxo sanguíneo e aumento da pressão intersticial no tecido pulpar. Desta forma, ocorre uma desidratação dentinária e aspiração do processo odontoblástico para o interior do túbulo dentinário, levando à morte celular.

O trauma dentário, mesmo sem haver exposição dentinária, poderá causar alterações pulpares, pois, dependendo da sua intensidade, causará ruptura de vasos sanguíneos pulpares de maior calibre, o que gerará sangramento intenso na cavidade pulpar e consequentemente a necrose pulpar. Já a fratura dentária poderá causar a exposição dentinária ou até mesmo a exposição pulpar direta a cavidade bucal, o que ocasionará as alterações pulpares.

A fratura do elemento dental propicia a exposição dos túbulos dentinários, o que gera episódios dolorosos. Podemos mencionar como exemplos, neste caso, o bruxismo e o galvanismo (ação de correntes elétricas ocasionada pela presença de restaurações metálicas).

Agentes Químicos

Por fim,os agentes químicos, tais como:

• toxicidade de materiais restauradores temporários ou definitivos

• condicionamento ácido

• dessecantes e desinfetantes de cavidades

O uso de agentes químicos sobre a dentina exposta pode desencadear uma resposta pulpar, uma vez que os túbulos dentinários são uma via de difusão destes agentes. Quanto mais profunda for a cavidade, maior será a chance de uma agressão pulpar pois a permeabilidade dentinária aumenta em direção a polpa dentária, onde os túbulos dentinários são mais calibrosos e em maior número por área. Desta forma, quanto mais profunda for a cavidade, maior o dano gerado por um agente químico, motivo pelo qual deva-se escolher um bom material protetor no fundo da cavidade.

Como se pode perceber, a prevenção das alterações pulpares é uma questão complexa, pois se relaciona com a prevenção de traumas e, principalmente, com a prevenção da doença cárie, que se dá basicamente pelo uso de flúor em larga escala ‒ por meio de água fluoretada e no creme dental ‒ como medida de saúde pública.

Conceito

A dor endodôntica é aquela que se origina na polpa dentária, em decorrência de cárie ou de trauma dental, que pode acometer os tecidos periodontais apicais. É fundamental ter em mente que, dependendo do tipo de tratamento a ser executado, será possível conservar as propriedades pulpares mantendo a vitalidade pulpar e, inclusive, preservar o elemento dental na arcada com a realização do tratamento endodôntico.

Classificação

As situações de dor endodôntica são acompanhadas por alterações que podem ser classificadas como pulpares ou periapicais. O diagnóstico e o tratamento dos eventos agudos relacionados a essas alterações são uma das rotinas mais frequentes nas Unidades Básicas de Saúde (UBS).

Alterações pulpares

Para realizar o diagnóstico das alterações pulpares, são utilizadas, basicamente, as informações a respeito das características da dor obtidas por meio da anamnese, do exame radiográfico e dos testes de vitalidade, percussão e mobilidade.

Com base nestas informações e nos achados histopatológicos, Estrela (2004), classifica as doenças pulpares de origem inflamatória de diferentes maneiras. O quadro abaixo apresenta as nomenclaturas mais encontradas para as classificações histopatológicas doenças pulpares.

Entretanto, Estrela (2004) ressalta que os achados clínicos não fornecem dados suficiente para prever com exatidão as características histopatológicas da polpa inflamada. Portanto, buscando simplificar e unificar as nomenclaturas das diferentes escolas de Odontologia do Brasil, adotaremos para este módulo, a classificação apresentada no quadro abaixo. Para facilitar o estudo, este quadro também apresenta uma correspondência entre a nomenclatura adotada com as diferentes nomenclaturas existentes.

Desta forma, a classificação da dor pulpar de origem inflamatória será de fácil entendimento para qualquer cirurgião-dentista, independente da escola de Odontologia que frequentou.

Vale ressaltar que independentemente do quadro instalado, todos levarão invariavelmente o paciente a procurar atendimento para resolver sua queixa principal: a dor de origem odontológica, e nestes casos o profissional da Unidade deve estar habilitado para o diagnóstico e tratamento destas alterações.

Avaliação

Para que seja feita a avaliação diagnóstica correta do estado pulpar e periapical, será necessário lançar mão de recursos semiotécnicos, como testes de sensibilidade pulpar, de percussão, de mobilidade e exame radiográfico.

Como você verá, a interpretação desses testes, aliada às informações obtidas na anamnese, indicarão para o profissional qual é o estado de saúde pulpar e periapical do usuário, e apontarão, assim, as possibilidades de tratamento a serem executadas.

Alterações pulpares

Para apurar o diagnóstico das alterações pulpares, além da anamnese, o exame clínico e exames complementares são fundamentais. Dentre os testes que podem ser realizados durante o exame clínico encontra-se o teste de sensibilidade ao frio (conhecido também como teste de vitalidade). O aconselhável para esse tipo de teste são os gases refrigerantes, como o tetrafluoroetano. A utilização de bastão de gelo para a realização do teste é desaconselhável já que sua temperatura de superfície não ultrapassa zero grau Celsius, o que gera muitos resultados falso-negativos, ou seja, diagnósticos equivocados.

Outros testes simples são: o teste de percussão, que pode ser realizado com o próprio cabo do espelho; e o teste de mobilidade, realizado com duas espátulas de madeiras. Como exame complementar, temos o exame radiográfico, que nos dará informações sobre a profundidade da lesão (se envolve ou não a polpa) e a presença de alterações nos tecidos periapicais.

Clique abaixo e você verá como os resultados desses testes podem direcionar para cada um dos casos de alterações pulpares.

Pulpalgia Hiper-reativa

Para apurar o diagnóstico, além da análise dos sintomas relatados pela pessoa, é necessário realizar o exame clínico a partir do qual se poderá evidenciar desde dentes hígidos com relato de tratamentos periodontais recentes ou retrações gengivais com exposição dentinária (quadro compatível com sensibilidade dentinária) até dentes com restaurações extensas ou lesões de cárie profundas sem exposição pulpar (quadro compatível com respostas pulpares potencialmente reversíveis).

A utilização de gás refrigerante para o teste de frio provocará no usuário uma dor (resposta positiva) que será localizada e rápida, e que passará após a remoção do estímulo. O teste de percussão não causará dor (resposta negativa) uma vez que os tecidos periapicais não estão envolvidos na inflamação. A mobilidade dental estará normal.

No caso da presença de pequenas lesões de cáries, se não for feita uma boa avaliação do usuário e o diagnóstico do quadro instalado, o processo carioso evoluirá. Tal evolução, inevitavelmente, atingirá a polpa e progredirá para uma pulpite sintomática com a presença de dor provocada, aguda, localizada, persistente por longo período após a remoção do estímulo, que poderá ou não ceder com o uso de analgésico, sendo, dessa forma, compatível com um quadro de inflamação pulpar de nível intermediário.

Pulpite Sintomática

Durante o exame clínico, o cirurgião-dentista observará, no dente apontado pelo usuário, a presença de restaurações com falhas ou cáries extensas que já alcançam a polpa dentária. Nestes casos, já há um comprometimento pulpar por inflamação e infecção que deverá ser avaliado.

Nos estágios iniciais da pulpite sintomática, a aplicação do teste de sensibilidade ao frio aumentará a dor. Porém, em estágios finais, o teste poderá desencadear um alívio da dor pela vasoconstricção e pela diminuição da pressão tecidual. Já o calor provocará uma dor intensa e prolongada. No entanto, esse tipo de teste deve ser evitado, pois, além de provocar um desconforto ao usuário, provocará também danos maiores à polpa, o que não ocorre com o teste de frio.

Os testes de percussão e de mobilidade apresentarão resultado negativo. Porém, em estágios mais avançados, a percussão poderá ser positiva, o que evidencia um envolvimento inicial dos tecidos perirradiculares, e poderá ser o teste que auxiliará na identificação do dente envolvido. Já a radiografia, indicará a presença de restaurações ou lesões de cárie extensas que sugerem envolvimento ou exposição pulpar. No entanto, em estágios avançados, poderá evidenciar um espessamento do ligamento periodontal, sem que haja ainda alterações ósseas. A pulpite sintomática não diagnosticada corretamente ou negligenciada evoluirá para necrose pulpar e, possivelmente, acarretará um envolvimento dos tecidos periapicais, seja em condições agudas ou crônicas.

Pulpite Assintomática

Na pulpite assintomática, clinicamente, o dente poderá apresentar duas condições: uma polpa ulcerada ou um pólipo pulpar. Durante o exame clínico, quando a condição for de polpa ulcerada, o cirurgião-dentista encontrará um dente com exposição pulpar, porém a polpa estará contida no interior da cavidade pulpar e apresentará um aspecto de tecido ulcerado, sangrando, com drenagem e presença de restos de alimentos, além de grande contaminação.

Neste caso, o teste de sensibilidade ao frio é pouco efetivo e deverá ser substituído por uma inspeção direta do tecido pulpar para determinar sua vitalidade. O exame radiográfico revelará cavidades de cárie profundas, podendo haver um espessamento do ligamento periodontal. As respostas para os testes de percussão e mobilidade serão negativas.

Quando a condição for de pólipo pulpar, a polpa também estará exposta, porém o tecido pulpar apresentará uma proliferação granulomatosa para fora da cavidade pulpar. Por estar exposto ao atrito, esse tecido apresenta alta resistência. Os casos de pólipo pulpar são mais frequentes em crianças e jovens com boa resistência orgânica e, geralmente, acometem molares decíduos e permanentes com rizogênese incompleta.

Durante o exame clínico, o cirurgião-dentista encontrará um dente que apresenta ampla cavidade de cárie preenchida por um tecido carnoso que pode variar de cor rosa pálido a vermelho brilhante. Esse tecido carnoso preenche totalmente a câmara pulpar e por vezes ultrapassa o limite da coroa do dente. O teste de sensibilidade ao frio não será efetivo, uma vez que a cavidade encontra-se aberta. A manipulação direta do pólipo poderá ser assintomática, porém apresentará sangramento fácil. O exame radiográfico revelará um dente com ampla destruição coronária por cárie e, geralmente, com rizogênese incompleta. Os resultados dos testes de percussão e mobilidade serão negativos.

No caso de uma pulpite assintomática não diagnosticada e, consequentemente, não tratada, a presença de uma cavidade aberta acarretará uma permanente infecção que determinará a necrose da polpa e, possivelmente, o envolvimento dos tecidos periapicais, seja em condições agudas ou crônicas.

Alterações periapicais

Assim como nas alterações pulpares, para que seja apurado o diagnóstico das alterações periapicais, será necessário proceder à anamnese, ao exame clínico ‒ que inclui a realização dos testes de sensibilidade ao frio, de percussão e de mobilidade ‒ e aos exames complementares, como radiografias.

Portanto, a seguir, você verá como os resultados desses testes podem determinar cada um dos casos de alterações periapicais.

Durante a realização da avaliação diagnóstica das alterações pulpares e periapicais, você poderá deparar-se com situações limítrofes entre duas patologias, nas quais será necessário realizar o diagnóstico diferencial. Portanto, a seguir, você verá informações referentes ao diagnóstico diferencial que facilitarão o diagnóstico definitivo dessas alterações. Acompanhe.

Diagnóstico

Como você já sabe, durante a avaliação diagnóstica, podemos nos deparar com algumas patologias que se assemelham muito em relação aos sinais e sintomas. Nestes casos, deve-se lançar mão de um método sistemático de eliminação, conhecido como diagnóstico diferencial, que nos conduzirá a um diagnóstico definitivo.

Assim, o diagnóstico diferencial das alterações pulpares poderá ser feito com base nas informações apresentadas no quadro a seguir, clique no diferencial e veja as características correspondentes.

Pulpalgia Hiper-reativa

O paciente relata dor provocada, localizada, intensa, que desaparecerá após remoção do estímulo. Haverá exposição dentinária, normalmente na cervical ou dor pós-tratamento periodontal. Poderá ocorrer também em casos de lesão de cárie extensa ou de restaurações falhas, sem que haja exposição pulpar.

Pulpite Sintomática

O paciente relata dor provocada, localizada, intensa, que demora a desaparecer após retirada do estímulo e cede com analgésicos ( estágio inicial ); ou dor provocada/espontânea, intensa, contínua, pulsátil, difusa, não cede com analgésicos ( estágios avançados ). Haverá lesão de cárie extensa ou restaurações falhas com envolvimento pulpar.

Pulpite Assintomática (com pólipo pulpar ou ulcerada)

Ausência de dor. Dente com extensão lesão de cárie com cavidade pulpar aberta. A radiografia mostrará o envolvimento pulpar, sem haver comunicação com o tecido gengival ou lesão de furca. A polpa apresentará um pólipo pulpar ou ulcerada.

Pólipo Gengival

Ausência de dor. Dente com extensão lesão de cárie podendo ter ou não a cavidade pulpar aberta. A radiografia evidenciará destruição coronária com possível comunicação com tecido gengival e ausência de lesão de furca. A sondagem do pólipo mostrará que o mesmo possui origem no tecido gengival. Pode ter ou não vitalidade pulpar.

Pólipo Periodontal

Ausência de dor. Dente com extensão lesão de cárie podendo ter ou não a cavidade pulpar aberta. A radiografia mostrará a lesão de furca, e a sondagem evidenciará que a origem do pólipo é o tecido periodontal.

Veja agora uma síntese do diagnóstico diferencial das alterações periapicais, clique no diferencial e veja as características correspondentes:

Com conhecimento do diagnóstico definitivo, o próximo passo será dar início ao tratamento.

Abordagem Inicial

Uma vez diagnosticada a alteração pulpar ou periapical, deve-se proceder à abordagem inicial, que tem como principal objetivo a eliminação do agente agressor e a medicação inicial para posterior atendimento sequencial. Observe, a seguir, quais serão as medidas a serem tomadas para cada um dos casos.

Alterações Pulpares

Pulpalgia hiper-reativa

Uma vez diagnosticada a pulpalgia hiper-reativa, o cirurgião-dentista deverá remover o estímulo agressor. Caso haja sensibilidade dentinária, um dessensibilizante à base de oxalato férrico poderá ser usado no colo dentinário para aliviar os sintomas. Pode-se, também, associar a prescrição de bochechos com solução fluoretada 0,05%. Se houver a presença de lesões de cárie ou de restaurações extensas, deverá ser feita a remoção da lesão ou a substituição da restauração com a devida proteção pulpar.

Pode-se optar pela realização de restauração provisória para que, em atendimento sequencial, após a diminuição da sintomatologia, seja realizada a restauração definitiva.

Pulpite sintomática

Após o diagnóstico de pulpite sintomática, uma intervenção pulpar será necessária. A intervenção local dependerá do nível de comprometimento da polpa, podendo ser uma curetagem pulpar, uma pulpotomia ou até um tratamento endodôntico propriamente dito. Polpas de cor vermelho vivo e rutilante, com tecido de consistência firme e com elasticidade, sem hemorragia, indicarão a possibilidade de um tratamento conservador (curetagem ou pulpotomia) que deverá ser executado pelo cirurgião-dentista.

Nesta situação, caso não haja tempo hábil para fazer um atendimento completo, o cirurgião-dentista poderá optar por fazer abordagem inicial com:

  1. remoção de tecido cariado;
  2. remoção da polpa alterada (curetagem ou pulpotomia);
  3. colocação de uma bolinha de algodão embebida em medicamento à base de hidrocortisona, sulfato de neomicina e sulfato de polimixina B; e
  4. restauração provisória.

O tratamento definitivo poderá ser executado no atendimento sequencial.

Atendimento Sequencial

Nem sempre será possível resolver a situação com somente um atendimento ao usuário. Assim, em alguns casos, será necessário que o cirurgião-dentista faça um atendimento sequencial. Normalmente, opta-se por realizar atendimento sequencial devido ao curto tempo da consulta ou devido a um quadro agudo sem remissão.

Indicações de Encaminhamento

O encaminhamento do usuário para o Centro de Especialidades Odontológicas será necessário sempre que o tratamento definitivo for a endodontia. Nesses casos, caberá ao cirurgião-dentista a abordagem inicial e o atendimento sequencial, quando este for necessário para o alívio da sintomatologia. Caso o município não possua centro de especialidades odontológicas e o profissional da atenção básica não estiver apto a realizar o tratamento endodôntico, o profissional deverá solicitar ao município a criação de mecanismos para solucionar o devido encaminhamento.

Fechamento

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