A seguir abordaremos o conceito e a classificação da dor de origem periodontal e de mucosa, compreendendo agravos e doenças que as causam. É importante conhecermos tais fatores para melhor e mais rapidamente atuarmos em situações agudas.
3.1 Agravos e doenças que causam dor de origem periodontal
3.1.1 Impacção alimentar
A impacção alimentar e o acúmulo de placa dentária normalmente resultam em inflamação dos tecidos periodontais. As consequências do acúmulo de placa dentária serão abordadas em cada uma das doenças a seguir. No entanto, é importante dedicar um pouco de atenção para a impacção alimentar.
A impacção alimentar não tem relação direta com higiene bucal deficiente e, portanto, pode ser encontrada em qualquer perfil de paciente, mesmo aqueles com saúde bucal exemplar. Ela ocasiona problemas aos pacientes devido à irritação local da gengiva pelo trauma físico da impacção, pelas toxinas dos micro-organismos que proliferam no local e pela degradação dos resíduos alimentares impactados.
3.1.2 Gengivite relacionada à placa dentária
A gengivite é uma inflamação gengival na qual o epitélio juncional permanece aderido ao dente em seu nível original, ou seja, não há perda de inserção periodontal. Estima-se que essa doença estabeleça-se em duas a três semanas após o início do acúmulo de placa.
Diversos fatores de risco estão relacionados à gengivite e estes podem ser divididos em fatores locais e fatores sistêmicos. Alguns deles são facilmente encontrados nos pacientes atendidos nas unidades de saúde e poderão ser resolvidos pelo cirurgião dentista generalista. Outros exigirão procedimentos mais complexos, a serem executados em conjunto com outros profissionais de saúde e em um momento posterior ao atendimento de urgência.
Dentre os principais fatores de risco locais, encontram-se as condições que propiciam acúmulo de placa ou impacção alimentar, dificultam a higiene ou irritam diretamente a gengiva, como:
Já quando se estudam os fatores de risco sistêmicos, observam-se situações que exigem o trabalho conjunto com outros profissionais de saúde.
Na gravidez, por exemplo, ou nos tratamentos com hormônios sexuais (que levam a resposta exagerada a agressões leves), em doenças que ocasionam alterações vasculares e inflamação como as disfunções endócrinas (diabetes melito) e algumas doenças sanguíneas (leucemia e neutropenia) ou pacientes que fazem uso de determinadas drogas para tratamentos de doenças sistêmicas (antiepilépticos, imunossupressores, anti-inflamatórios não esteroidais e bloqueadores de canais de cálcio), em casos de distúrbios nutricionais severos (diminuição ou ausência de componentes essenciais ao funcionamento e à integridade dos tecidos periodontais) e em casos de imunossupressão.
Os pacientes portadores de gengivite associada à placa inserem-se em larga faixa etária, desde crianças e adolescentes até pacientes idosos, mas normalmente são homens. A queixa principal dos pacientes é a presença de dor e sangramento gengival, principalmente quando há estimulação mecânica das gengivas.
Muitas vezes os pacientes queixam-se de que sua gengiva encontra-se muito avermelhada. Esses sintomas podem ocorrer de forma localizada ou de forma generalizada.
3.1.3 Periodontite crônica relacionada à placa dentária
A periodontite crônica relacionada à placa dentária é uma inflamação periodontal, que abrange tanto o periodonto de proteção quanto o periodonto de sustentação, levando à perda de inserção periodontal e óssea alveolar.
3.1.4 Abscesso periodontal
O abscesso periodontal é caracterizado por uma área localizada de inflamação supurativa proveniente de dentro dos tecidos periodontais que envolvem um dente, com comprometimento da gengiva, inserção periodontal e osso alveolar adjacentes.
Normalmente, é uma evolução da periodontite, ou seja, tem relação com bolsa periodontal preexistente, sendo causado pelo aumento na agressividade das bactérias presentes na bolsa periodontal, pela diminuição de efetividade nas defesas do hospedeiro ou ambos. Outra causa possível seria a obstrução de uma bolsa periodontal preexistente ou a inserção de corpos estranhos nos tecidos periodontais, como, por exemplo, impacção alimentar.
Os abscessos periodontais podem ser divididos em duas classes de acordo com sua origem. Clique nos quadros a seguir e confira:
É importante não confundir o abscesso periodontal com o abscesso gengival, uma lesão semelhante, porém restrita à gengiva marginal ou interdentária, sem envolvimento do ligamento periodontal ou osso alveolar adjacente
Os pacientes portadores de abscesso periodontal normalmente são adultos, que se queixam de aumento de volume em gengiva, lateralmente a um dente com problema periodontal. Acompanha esse aumento de volume uma dor local intensa, contínua, pulsátil, normalmente aumentada durante a mastigação, exudação purulenta na margem gengival, com possível aumento de mobilidade e extrusão dental. Além disso, halitose, febre e mal-estar podem estar presentes.
3.1.5 Pericoronarite
A pericoronarite é a inflamação dos tecidos moles ao redor da coroa de um dente parcialmente irrompido – erupção incompleta – normalmente terceiros molares inferiores, causada pelo acúmulo de restos alimentares e placa dentária entre a coroa dentária e a gengiva (ou capuz pericoronário) que a recobre.
Esse espaço entre dente e gengiva favorece o acúmulo de restos alimentares, tornando-se um nicho de proliferação bacteriana e, consequentemente, a formação de um processo inflamatório.
3.1.6 Gengivite ulcerativa necrosante (GUN)
A gengivite ulcerativa necrosante (GUN) é uma das mais graves doenças gengivais provocadas pela placa bacteriana, devido a sua agressividade e seu curso agudo, rápido e deliberante.
3.1.7 Gengivites descamativas
As gengivites descamativas constituem manifestação clínica comum a diversas doenças locais e sistêmicas como o penfigoide benigno de mucosa, o pênfigo vulgar, o líquen plano, o lúpus eritematoso sistêmico, a epidermólise bolhosa adquirida, a hipersensibilidade de contato, as doenças hormonais e infecções crônicas, entre outras.
Em geral, tal manifestação ocorre em pacientes de ambos os sexos, em qualquer faixa etária, porém observa-se predomínio em mulheres entre 40 e 55 anos. A queixa principal dos pacientes é a presença de úlceras espalhadas pela gengiva, que sangram com facilidade, causam sensibilidade e dor extremas, dificultam a alimentação e a higiene bucal.
3.2 Agravos e doenças que causam dor na mucosa
3.2.1 Mucosite
A mucosite é uma inflamação inespecífica da mucosa bucal que, na maioria dos casos, ocorre em consequência de outra doença local ou sistêmica ou de intervenções terapêuticas, principalmente quimioterapia e radioterapia para tratamento de câncer de cabeça e pescoço.
Essa inflamação pode apresentar vários níveis de envolvimento no paciente, veja na animação a seguir:
3.2.2 Estomatite aftosa recorrente
A estomatite aftosa recorrente é uma doença frequente que acomete a mucosa bucal, mas que não apresenta uma causa definida.
Provavelmente tem relação com alterações na função do sistema imune e apresenta os seguintes fatores desencadeadores ou modificadores: estresse, trauma local, alergias alimentares ou a produtos de higiene bucal, deficiências nutricionais, alterações hormonais e imunidade deprimida.
Um fator importante dessa doença é a tendência à apresentação de padrão familiar de ocorrência.
Três formas clínicas são descritas: menor, maior, herpetiforme. Em todas elas o paciente, normalmente criança ou adulto jovem, queixa-se de dor intensa, e as lesões são precedidas por sinais prodrômicos, como formigamento e ardência. As áreas mais afetadas são: mucosa vestibular, jugal, língua, palato mole e soalho bucal.
3.2.3 Gengivoestomatite herpética aguda (GEHA)
É a infecção primária causada pelo vírus "herpes simples", que ocorre normalmente entre seis meses e cinco anos de idade, sendo o pico entre os dois e três anos de idade.
Os pacientes apresentam sinais prodrômicos como febre e mal-estar cerca de cinco dias antes do início da doença, que é abrupto e caracteriza-se por lesões bucais dolorosas acompanhadas por linfoadenopatia cervical anterior, calafrios, febre (39 a 40 graus), náusea, anorexia, irritabilidade e muita indisposição. Essas manifestações variam de leves a intensas.
3.2.4 Doenças imunomediadas
Este grupo abrange diversas doenças, normalmente causadas pela produção inadequada de autoanticorpos pelo paciente que, por sua vez, levam ao aparecimento de doenças bolhosas – como o pênfigo vulgar,
o penfigoide benigno das membranas mucosas, penfigoide bolhoso, entre outras – e doenças erosivas como o líquen plano erosivo e o lúpus eritematoso, que podem apresentar envolvimento somente bucal ou envolvimento sistêmico.
Na boca, as doenças imunomediadas podem apresentar-se como alterações mucosas ceratóticas (brancas), ulcerações, descamação e bolhas, frequentemente acompanhadas por sintomatologia dolorosa. Entre os sinais clínicos comuns a esse grupo de doenças, encontra-se a gengivite descamativa.
