“Ainda que homens e mulheres se tornem conhecidos por seus feitos, são reconhecidos por suas faces”. (Charles G. Child, III. Diretor do Departamento de Cirurgia, Faculdade de Medicina, Universidade de Michigan/USA, 1983).

O desenvolvimento constante nas ciências básicas e as descobertas de novas tecnologias vêm proporcionando melhor capacidade no diagnóstico e melhores alternativas de tratamentos nas doenças e nos agravos à saúde em geral. Esse fato refletiu em uma maior especialização nas áreas do setor saúde. À Odontologia, coube a atuação no arcabouço facial e na cavidade bucal.

Mesmo os médicos que atuam na região da face, como otorrinolaringologistas ou cirurgiões plásticos, podem não estar acostumados à manipulação da oclusão dentária e tratamento dos ossos da face, pois sua formação não contemplou aspectos relacionados aos dentes e à oclusão. Muitas vezes, mesmo na Odontologia, profissionais que se especializam em outras áreas não estão aptos ao diagnóstico de fraturas faciais, além das fraturas da estrutura dental. O especialista na Odontologia para atuar no Trauma de Face é o cirurgião bucomaxilofacial.

O trauma é um problema mundial de saúde pública. As lesões por trauma intencional ou acidental afetam crianças, adolescentes, adultos jovens e idosos são as principais causas de morte entre pacientes de 1 a 44 anos e a quarta maior causa considerando-se todas as faixas etárias.

As causas dos traumas de face são variadas, sendo as principais: a violência (gerada tanto por humanos como por animais), acidentes automobilísticos e quedas. O gênero mais acometido é o masculino e a faixa etária varia, contudo a maior concentração de vítimas encontra-se na faixa de 20 a 30 anos de idade, afetando as pessoas em suas idades mais produtivas.

As fraturas dos ossos nasais, do zigoma e da mandíbula como as mais incidentes, podendo ocorrer também fraturas dentárias ou dentoalveolares ou fraturas mais complexas, do tipo naso-orbitoetmoidal, fraturas Le For I, Le Fort II ou Le Fort III, variando a prevalência conforme região geográfica.

1. Considerações anatômicas

O tipo de fratura do esqueleto facial e sua extensão são determinados por fatores anatômicos de forma, tamanho, densidade das estruturas ósseas e suas relações com cavidades ósseas, estruturas musculares e tecido mole que o reveste. Isso vai influenciar no maior ou menor deslocamento dos segmentos fraturados ou proteção da estrutura óssea.

A cabeça é constituída pelos ossos do crânio e ossos da face. O crânio ou neurocrânio, como é chamado, delimita a cavidade craniana, local onde se encontra o encéfalo e as meninges, estruturas do Sistema Nervoso Central (SNC). É constituído pelos ossos:

Os ossos que constituem o arcabouço facial, viscerocrânio, constitui-se pelos ossos:

Além dos cornetos nasais inferiores (2), o vômer (1), os lacrimais (2) e ossos palatinos (2), também fazem parte da estrutura da face a cavidade orbitária, a cavidade bucal e a cavidade nasal.

 

 

 

Na face, o único osso móvel é a mandíbula, os demais ossos se articulam por uniões fixas, as suturas.

Anatomicamente, deve-se ter em mente alguns aspectos: o teto da cavidade nasal, local onde se encontra o osso etmoide, constitui também o assoalho da cavidade anterior do crânio. A cavidade orbitária é constituída:

• no teto, pelos ossos frontal e esfenoide;
• os ossos zigomáticos, maxila e também esfenoide formam a parede lateral;
• a parede medial é formada pelos ossos lacrimal, etmoide, esfenoide e maxilar; e
• o assoalho é delimitado pelos ossos palatino, maxila e zigomático.

Assim, fraturas em ossos como zigoma ou maxila podem envolver a cavidade orbitária.

 

As fraturas do terço médio da face geralmente envolvem mais de um osso, sendo descritas como fraturas do complexo zigomático-maxilar, complexo zigomático-orbitário, fratura naso-orbitoetmoidal (NOE). Fraturas envolvendo a cavidade orbitária podem ter comunicação com a cavidade média da base crânio, seio frontal, cavidade nasal ou seio maxilar. A maior ou menor quantidade de ossos envolvidos na fratura e a existência ou não de comunicações com a cavidade craniana em um paciente vítima de trauma ditará a severidade da fratura.

Os pacientes vítimas de trauma podem apresentar fraturas severas de face, com comprometimento neurológico e devem ser encaminhados aos hospitais de referência ou podem apresentar fraturas de um único osso isoladamente, fratura de arco zigomático ou fratura de mandíbula e ir à procura de atendimento nas UPAs ou Unidades de Saúde dias após o trauma.

 

Ainda como acidentes anatômicos é importante destacar:

1. A presença do seio frontal, cavidade existente no osso frontal. A fratura da sua parede posterior gera a comunicação com a base anterior da cavidade craniana.
2. Os seios maxilares, cavidades existentes nos ossos maxilares relacionam-se com a cavidade bucal (processo alveolar da maxila) e com o assoalho da cavidade orbitária.
3. Os processos alveolares, maxilares ou mandibular, onde se articulam os dentes superiores ou inferiores. Importante: a fratura do processo alveolar é tratada com os princípios de uma fratura óssea, fixação rígida.
4. A articulação entre os dentes e o osso é móvel, realizada pelo ligamento periodontal. Importante: a desarticulação dos dentes do interior desse processos (desarticulação dos dentes do alvéolo), seja seu total deslocamento, avulsão ou sua luxação, segue princípios de fixação para articulações, fixação semirrígida, para evitar o processo de anquilose da articulação.
5. O forame infraorbitário está localizado na parede antero-lateral da maxila, ligeiramente abaixo da borda orbitária inferior. Fratura nessa região e no osso zigomático pode comprometer o nervo infraorbitário e gera como sinal a parestesia da região infraorbitária.
6. A mandíbula possui uma forma de ferradura, sendo a porção central denominada corpo da mandíbula e as projeções laterais os ramos mandibulares. O ângulo mandibular é a região onde o corpo e o ramo se unem. Na sua face lateral há a inserção do músculo masseter, principal músculo da mastigação. Fraturas no ângulo mandibular podem ser deslocadas pela ação do masseter.
7. O mento é a projeção mais anterior do corpo da mandíbula, também chamada de sínfise mentual. Fraturas podem ocorrer na região sinfisária ou parassinfisária (lateralmente à sínfise). Na face medial há a inserção dos músculos geniohioideos e genioglosso. Fraturas parassinfisárias bilaterais podem ocasionar a retrusão mandibular e retroprojeção lingual, provocando obstrução das vias aéreas superiores.IMAGENS COM ZOOM | FIGURA 3. Mandíbula, vista frontal e vista lateral (SOBOTTA, 2000).
   
   
   
   

    

    

   
   

   FIGURA 3. Mandíbula, vista frontal e vista lateral (SOBOTTA, 2000).

    

   
   
8. O canal mandibular inicia-se na face medial do ramo da mandíbula, no forame mandibular e atravessa todo o corpo mandibular, onde passa o nervo alveolar inferior, responsável pela sensibilidade dos dentes inferiores e lábio inferior. A parestesia nessas regiões é sinal de fratura mandibular.
   
   
   

   FIGURA 4. Esquema demonstra o trajeto do nervo alveolar inferior percorrendo o canal mandibular. (figura esquemática do AOCMF Trauma.)
   

    

9. O forame mentual está localizado no corpo mandibular, passagem do feixe nervoso mentual, responsável pela sensibilidade da região de mento (queixo) e lábio inferior anterior. Fraturas comprometendo essa região geram como sinal a sensação de dormência do lábio inferior.
10. O processo coronoide é a eminência anterior do ramo mandibular, onde se insere o músculo temporal, um importante músculo da mastigação. Uma fratura do processo coronoide dificultará o movimento de abertura bucal. Fraturas em arco zigomático podem aprisionar o músculo temporal ou interferir no deslocamento do coronoide, dificultando a abertura bucal.
11. O processo articular da mandíbula (cabeça da mandíbula) é constituído pelo pescoço, porção mais estreita e cabeça, porção elíptica. Articula-se com o osso temporal na cavidade articular do osso temporal. Na face medial da cabeça da mandíbula insere-se o músculo pterigoideo lateral. A fratura da cabeça da mandíbula gera como sinal o desvio lateral da mandíbula para o lado fraturado no movimento de abertura bucal. Esse tipo de fratura pode gerar anquilose do processo articular da mandíbula e consequente impossibilidade de abertura bucal.
12. O arco zigomático é formado pelos ossos zigomático (processo temporal do osso zigomático) e pelo osso temporal (processo zigomático do osso temporal), localiza-se na porção lateral da face. A fratura do arco zigomático pode limitar a abertura bucal devido ao aprisionamento do músculo temporal ou do processo coronoide da mandíbula.
    
    
    
    FIGURA 5. Arco zigomático, composto pelos ossos zigomático e temporal. (figura esquemática do "AOCMF Trauma.)
    

2. Princípios gerais do tratamento das fraturas

As fraturas faciais podem ser causadas por quedas ou acidentes esportivos, de trabalho, automobilístico, de bicicleta, de moto e também por agressões por armas de fogo e atropelamentos. A maior incidência de traumas de face encontra-se nos acidentes com condutores de motocicletas. Os traumatismos podem ocorrer em diferentes localizações da face, uma vez que dependem do tipo de injúria, da direção e da força do impacto.

É importante saber que, para o sucesso do tratamento do trauma, o fator tempo muitas vezes é determinante. Pode-se dividir a abordagem desse problema de saúde pública em três fases:

• o pré-trauma, com os cuidados de prevenção;
• o atendimento do traumatizado, nas primeiras horas do ocorrido, considerado como momento ideal; e
• o tratamento pós-trauma, considerado nos casos onde se passou um tempo a mais do que o indicado para o traumatizado receber o devido tratamento, o que poderá fatalmente provocar sequelas, como pseudoartroses, anquiloses, perda de tecidos, osteomielites etc.

Quando o arcabouço facial é fraturado, o objetivo do tratamento é promover uma rápida reparação do tecido ósseo, restabelecer o contorno anatômico e a estética facial e devolver as funções nasal, ocular e mastigatória.

Existem princípios básicos no tratamento de fraturas:

Existem diversas técnicas utilizadas para realização do bloqueio maxilomandibular, sendo que a mais frequente é a utilização de uma barra metálica (arco de Erich) que é fixada em cada arcada com fio de aço e então se fixa o arco mandibular ao arco maxilar.

 

Normalmente o cirurgião bucomaxilofacial é treinado nessa técnica, porém o cirurgião-dentista (CD) também pode realizar esse bloqueio. O bloqueio pode também ser realizado com a colocação de um aparelho ortodôntico pelo CD e a fixação das arcadas com elástico. Na impossibilidade da fixação intermaxilar, a colocação de bandagem ao redor da cabeça e da mandíbula do paciente proporciona melhor conforto durante a espera do tratamento.

 

Convém lembrar que o tratamento visa ainda o restabelecimento dos sinais vitais do paciente e que este deverá manter uma nutrição adequada. Para minimizar a dificuldade de se alimentar, a dieta do paciente deverá ser líquida e pastosa com os alimentos contendo nutrientes adequados. O ideal é que o paciente se alimente a cada três horas. Ele deve ser medicado com anti-inflamatório e quando necessário com a administração de um corticoide, evitando-se edema que comprometa as vias aéreas ou que comprima estrutura nervosa importante, como o nervo óptico no caso de fraturas que comprometam a cavidade orbitária. Para o controle da dor, o paciente deverá ser medicado com uso de analgésico. Para evitar a possibilidade de processo infeccioso, a sua medicação deverá conter antibiótico sistêmico (penicilinas, cefalosporinas).

Nesta etapa, vamos aprofundar nosso conhecimento sobre alguns tipos de trauma de face, segundo sua localização e região da face afetada: ossos nasais, processos alveolares, arco zigomático, mandíbula e terço médio da face.

2. Fratura alvéolo dentária

As fraturas alvéolo dentárias quando não associadas a outras faturas em face podem comumente ser tratadas pelo cirurgião-dentista, sem a necessidade do especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CTBMF). Geralmente, essas fraturas afetam os tecidos moles adjacentes, causando abrasões, contusões, lacerações, que devem ser avaliadas quanto à presença de corpos estranhos no seu interior, limpas e suturadas quando necessário. Comumente os lábios e o tecido gengival são lacerados e necessitam de suturas. É importante observar a presença de lesão em região de mento, principalmente em crianças. Lesões em mento são sugestivas de fratura da cabeça da mandíbula, e há o risco de anquilose da articulação têmporo-mandibular se não tratada corretamente. Nesses casos, uma radiografia panorâmica, ou radiografia PA de Towne, com a boca aberta, pode descartar a presença da fratura. Em caso de fratura, é necessário o encaminhamento ao especialista em CTBMF.

Os traumas aos tecidos duros podem incluir trauma no processo alveolar da maxila e/ou mandíbula, trauma na estrutura dentária ou do ligamento periodontal ou ambos; ou ocorrer a avulsão do dente do alvéolo. Como nesta unidade o foco é do trauma ao osso alveolar, os conteúdos sobre trauma dental e sua estrutura de suporte (ligamento periodontal) serão estudados em unidade específica sobre traumatismo dentário, englobando uma gama de tipos de trauma e dando maior foco aos cuidados com a estrutura dental.

3. Fratura de mandíbula

As fraturas em mandíbula são classificadas de acordo com a localização anatômica do traço de fratura. Esses podem se localizar no corpo da mandíbula, na região de sínfise mandibular, na região parassinfisária, em ângulo mandibular, em ramo madibular, em processo coronoide, em côndilo mandibular.

As fraturas também podem ser:

• Unilaterais ou bilaterais;
• simples (apenas um traço de fratura) ou cominutivas (diversos fragmentos);
• favoráveis, quando não há musculatura deslocando os fragmentos; e
• desfavoráveis quando os músculos deslocam os fragmentos.

O paciente deve ser orientado à manutenção de dieta líquida e pastosa, higiene bucal com escovação e bochecho com digluconato de clorexidine 0,12%, três vezes ao dia. Sua medicação deve conter analgésico, anti-inflamatório e antibiótico (comumente amoxicilina) e deve-se encaminhá-lo ao especialista em CTBMF. A solicitação da Tomografia Computadorizada de mandíbula e exames complementares pré-operatórios agiliza o encaminhamento à cirurgia.

4. Terço médio da face

Fraturas no terço médio da face incluem fraturas que afetam a maxila, o zigoma, os ossos nasais e podem ocorrer de forma isoladas ou combinadas. Foram classificadas em: Le Fort I, Le Fort II, Le Fort III, fratura do complexo naso-orbitoetmoidal, fratura do complexo zigomático-maxilar e fratura do arco zigomático. Confira a seguir.

Fratura Le Fort I

A fratura Le Fort I geralmente é provocada por impacto horizontal. Há a ruptura da sutura entre a maxila e o processo pterigoide do osso esfenoide, separando também a maxila das estruturas nasais e zigomática.

Durante a palpação e pressão dos dentes da maxila há a mobilidade de todo o processo alveolar da maxila em bloco. Pode haver concomitantemente fraturas alveolares ou a fratura da maxila em mais de um fragmento, tendo-se a necessidade de se fixar os fragmentos provisoriamente. A fixação pode ser realizada pelo cirurgião-dentista, unindo os dentes uns aos outros através de um fio de aço e resina. O paciente deve ser encaminhado ao especialista em CTBMF, pois são fraturas que necessitam de redução e fixação cirúrgicas, sob anestesia geral.

Casos que não necessitam de estabilização dos fragmentos podem ser encaminhados para o ambulatório do especialista em CTBMF para programar a cirurgia. Os pacientes são orientados a manterem dieta líquida ou pastosa e higiene bucal, com escovação cuidadosa e bochecho com Clorexidine 0,12% três vezes ao dia. São medicados com analgésico, anti-inflamatório e antibiótico. A solicitação de uma Tomografia Computadorizada para maxila agiliza o processo de planejamento cirúrgico.

 

 

Fratura Le Fort II e Le Fort III

Forças aplicadas em níveis mais altos da face provocarão essas fraturas. Na fratura Le Fort II há a separação da maxila e do complexo nasal da órbita e na Le Fort III há a separação do complexo naso-orbitoetmoidal, os zigomas e a maxila do crânio.

Essas fraturas ocorrem em impactos maiores e normalmente os pacientes apresentam outras fraturas no corpo ou outras complicações provenientes do trauma e são levados para hospitais de referência, onde há a presença de diferentes especialidades que cuidarão do caso. O tratamento das fraturas faciais será realizado em um segundo momento, após a estabilização do quadro clínico, pelo especialista em CTBMF integrante da equipe hospitalar.

 

Fratura Naso-orbitoetmoidal

Ocorre fratura naso-orbitoetmoidal quando há o envolvimento da estrutura nasal, da maxila e órbita. São fraturas complexas e necessitam de cirurgia sob anestesia geral para redução e fixação das fraturas pelo especialista em CTBMF. Geralmente, ocorre em trauma de alto impacto e muitas vezes há fraturas e lesões concomitantes em outras partes do corpo. Há extenso sangramento na face e os pacientes são encaminhados ao hospital de referência, onde há a equipe especializada para tratamento. Como características clínicas o paciente apresenta achatamento do terço médio da face, aumento da distância intercantal, possibilidade de haver diplopia ou dificuldade de movimentação do globo ocular devido ao aprisionamento dos músculos por fragmentos ósseos. O paciente é mantido com alimentação líquida e pastosa, analgésico e antibioticoterapia até a realização da cirurgia. Importante se verificar o comprometimento da lamina crivosa do etmoide e envolvimento da cavidade anterior do crânio.

 

Fratura do zigoma

Os impactos laterais, na região da bochecha, muitas vezes causam fratura do complexo zigomático-maxilar, osso zigomático isoladamente ou do arco zigomático. O paciente apresenta equimose periorbitária, podendo haver diplopia, dificuldade de abertura bucal e afundamento da região zigomática da face (maçã do rosto). O paciente refere alteração da oclusão nos casos em que o pilar zigomático da maxila está envolvido. À palpação percebe-se a presença de degrau na região fraturada.

Após cuidados iniciais com as lesões em tecido mole, o paciente deve ser encaminhado ao especialista em CTBMF para redução cirúrgica e fixação das fraturas.

O paciente é medicado com analgésico e anti-inflamatório, orientado a não realizar pressão sobre a área afetada e encaminhado ao ambulatório do cirurgião bucomaxilofacial. Na dúvida da presença ou não da fratura, uma radiografia de Water's para os seios da face evidencia se esta ocorreu ou não.

A radiografia axial de Hirtz evidencia a fratura em arco zigomático.

O especialista verificará a necessidade de uma tomografia para planejamento da cirurgia, frequente nos casos de envolvimento da cavidade orbitária e grande deslocamento do zigoma.

A presença de qualquer mobilidade à palpação em maxila é indicativo da necessidade de manter o paciente com alimentação líquida ou pastosa até a reavaliação do especialista.

Agora, vamos acompanhar informações importantes sobre a avaliação diagnóstica. Confira questões relacionadas à avaliação inicial do paciente que se apresenta com trauma de face e as ações possíveis de serem realizadas para estabilização do quadro clínico. Após essa etapa de avaliação primária, seguiremos com procedimentos subsequentes para uma investigação mais aprofundada.

O paciente deve ser medicado contra o processo inflamatório, portanto, administrando anti-inflamatório, que como sabemos são também analgésicos. Caso necessário, realiza-se a administração de soro fisiológico para hidratação do paciente. Em pacientes debilitados e que não estão se alimentando devido ao trauma, pode-se administrar soro glicosado 5%. Em algumas situações a administração de corticoide endo- venoso (EV) é necessária para controle do edema. Informações quanto a imunizações prévias é importante e a imunização com a antitetânica (VAT) deve ser realizada.

Somente após a avaliação inicial e certificação da estabilidade do quadro clínico do paciente deve-se passar para uma avaliação mais específica. A história do trauma deve ser obtida da forma mais completa possível, pois informações quanto ao tempo do ocorrido e da busca por atendimento, tipo de agente causador, direção do impacto, ocorrência ou não da perda de consciência, sinais e sintomas atuais, irão direcionar a gravidade e prováveis locais de fraturas.

A inspeção da face deve procurar a presença de abrasões, contusões, lacerações e edemas. A palpação detalhada das áreas traumatizadas deve ser realizada de forma bilateral, comparando-se os dois lados da face e procurando-se alterações de contorno da anatomia facial.

O momento ideal para o tratamento definitivo das injúrias da face depende de diversos fatores. Em geral é melhor tratar as fraturas o mais cedo possível, evitando-se infecções e perda do contorno anatômico, que dificultaria a redução anatômica. Porém, em muitos casos, é necessário a completa estabilização do quadro clínico do paciente, atrasando a oportunidade cirúrgica. Assim, o tratamento pode ser realizado de 5 a 15 dias após o trauma, um tempo suficiente para a redução do edema, pois em sua presença, que aumenta nos dois primeiros dias, fica difícil a realização da redução cirúrgica. Contudo, muitas vezes algum tratamento para contenção das fraturas é necessário até que se realize o tratamento definitivo.

Quando a permanência do segmento fraturado dificultar a estabilização do quadro clínico do paciente, como em fraturas bilaterais de sínfise mandibular, com projeção posterior da língua e obstrução das vias aéreas, há a necessidade imediata do encaminhamento deste paciente a um hospital de referência.

Dependendo da complexidade do quadro clínico apresentado pelo paciente traumatizado, existem alguns cuidados essenciais no tratamento inicial.

As fraturas da face devem ser tratadas cirurgicamente pelo especialista em CTBMF. Entretanto, o paciente traumatizado pode procurar serviços de emergência (UPA) ou Unidades de Saúde. Nesse caso, o primeiro atendimento pode ser realizado por CD generalista, que procederá a avaliação da situação, sua medicação e a realização de determinados procedimentos, como a contenção da fratura com bandagens ou fios de aço, proporcionando conforto ao paciente até o momento do tratamento definitivo.

O encaminhamento para serviços especializados deverá levar em conta a solicitação de exames pré-operatórios, baseados na história médica do paciente, o que possibilitará a maior agilidade no preparo para cirurgia. Fraturas complexas, evidenciadas visualmente, não necessitam de exames radiográficos prévios. Nestes casos, a solicitação direta da tomografia computadorizada é imprescindível para delimitação da fratura e planejamento cirúrgico. Assim, economiza-se tempo e exames radiográficos, que não seriam suficientes ao tratamento.

Caro aluno.

Nesta unidade vimos questões importantes sobre o trauma de face. Compreendemos melhor aspectos sobre o tratamento e a abordagem na Atenção Básica, para identificar eventuais agravos à saúde e realizar o correto encaminhamento de eventos agudos. Lembre-se de que você pode consultar este material sempre que necessário. Mantenha-se sempre atualizado sobre o assunto. Bom aprendizado!

Aira Maria Bonfim Santos
Eduardo Meurer

 

Referências

Autores

Aira Maria Bonfim Santos

Mestre e Doutora em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela PUCRS;membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial;membro da International Association of Oral and Maxillofacial Surgery – IAOMSFellow International Team for Oral Implantology; professora do Departamento de Morfologia - Anatomia Humana, UFSC.

Lattes: http://lattes.cnpq.br/6293295199614996

 

Eduardo Meurer

Mestre e Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela PUCRS; membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial; membro da International Association of Oral and Maxillofacial Surgery - IAOMS; Fellow International Team for Oral Implantology; Fellow AOTrauma; chefe do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Regional Homero de Miranda Gomes, São José/SC-HRSJ.

Lattes: http://lattes.cnpq.br/6063064728946713