Introdução à Regulação no SUS

Como programar?

A partir das estruturas existentes, buscando a sua racionalização e maximização, aplicando-se parâmetros de rendimento (produtividade) tanto dos recursos físicos quanto humanos envolvidos, estimando-se, a partir de normas técnicas, as coberturas e concentrações esperadas para os serviços. Uma programação puramente a partir da demanda poderia ser formalmente isolada, realizada com a aplicação de uma taxa de demanda estimada sobre a população em causa e, a partir de normas técnicas, previstos os recursos necessários (RIVERA, 2003).

Na programação por necessidades, aplicam-se normas e consensos técnicos (aproximações às necessidades) quanto aos parâmetros de cobertura, concentração e rendimento dos profissionais (RIVERA, 2003).

As "necessidades em saúde" são consideradas como estimativas de demanda de ações e serviços de saúde, determinadas por pressões e consensos sociais provisórios, pelo estágio atual do desenvolvimento tecnológico do setor, pelo nível das disponibilidades materiais para sua realização, legitimadas pela população usuária do sistema e pelos atores relevantes na sua definição e implementação (RIVERA, 2003).

Levantadas as "necessidades em saúde", definem-se os quantitativos físicos e financeiros das ações e serviços de saúde a serem desenvolvidos, no âmbito regional, partindo da realidade municipal, ou seja, elabora-se a Programação Geral das Ações e Serviços de Saúde, que é um processo de negociação e pactuação entre os gestores.

Como resultado desse amplo processo de discussão e identificação de necessidades, é possível a priorização de investimentos necessários para a conformação da Rede de Atenção à Saúde.

Assim a PGASS enfatiza também o papel organizativo da rede de atenção, uma vez que a metodologia proposta incorpora ferramentas de apoio à reorganização dos serviços de saúde, partindo de estimativas de necessidades em saúde, que apontam para investimentos, antes de promover a alocação dos recursos de custeio, invertendo a lógica hegemônica que privilegia meramente a distribuição do dinheiro.

O modelo da PGASS assume, como princípio, a orientação para as necessidades de saúde da população. Como consequência, os critérios e parâmetros que refletem essas necessidades podem extrapolar, em muito, a atual oferta de serviços dos sistemas de saúde municipais e regionais, principalmente no caso brasileiro, caracterizado por grandes desigualdades na oferta e no acesso aos diversos serviços públicos, inclusive de saúde.

Dois tipos de restrições se colocam para o alcance dos patamares de oferta de serviços indicados pelos parâmetros: a capacidade de expansão e as limitações de financiamento dos serviços.

Como principal aspecto inovador em relação aos processos anteriores de PPI, pode-se destacar a busca de estrita coerência com os demais instrumentos do planejamento em saúde e com aqueles da administração pública, aos quais deve ser subordinada, caracterizando-se como processo que lhe dá concretude, no âmbito da atenção à saúde (BRASIL, [2015c]).

A PGASS se coloca como instrumento de fortalecimento da governança regional, na medida em que se propõe a sistematizar os pactos entre os gestores das três esferas de governo, privilegiando este espaço como locus de negociação e estruturação da rede de atenção à saúde, integrando os serviços e os recursos disponíveis (BRASIL, [2015c]).

Assim, a PGASS enfatiza também o papel organizativo da rede de atenção, uma vez que a metodologia proposta incorpora ferramentas de apoio à reorganização dos serviços de saúde, partindo de estimativas de necessidades em saúde, que apontam para investimentos, antes de promover a alocação dos recursos de custeio, invertendo a lógica hegemônica que privilegia meramente a distribuição do recurso financeiro (BRASIL, [2015c]).

O modelo da PGASS assume, como princípio, a orientação para as necessidades de saúde da população. Como consequência, os critérios e parâmetros que refletem essas necessidades podem extrapolar, em muito, a atual oferta de serviços dos sistemas de saúde municipais e regionais, principalmente no caso brasileiro, caracterizado por grandes desigualdades na oferta e no acesso aos diversos serviços públicos, inclusive de saúde. Dois tipos de restrições se colocam para o alcance dos patamares de oferta de serviços indicados pelos parâmetros: a capacidade de expansão e as limitações de financiamento dos serviços (BRASIL, [2015c]).

Os sistemas de saúde têm uma capacidade limitada de expansão, mesmo em contextos de disponibilidade de recursos financeiros. Assim, entre a intenção de se expandir a oferta de serviços e a efetiva realização desse propósito, reside um considerável intervalo temporal. Usando uma terminologia da economia, uma relativamente baixa elasticidade de oferta. Para outros serviços de saúde, a elasticidade de oferta é alta, como é o caso da expansão de oferta de exames laboratoriais. Isso porque os dispositivos tecnológicos disponíveis, abundantes no mercado, permitem uma expansão acelerada do número de exames, em curtos intervalos de tempo, ou seja, uma alta elasticidade de oferta (BRASIL, [2015c]).

No caso da programação, portanto, a expansão dos serviços, quando necessária para alcançar o patamar de oferta sugerido pelos parâmetros, deverá ser feita de forma gradual, de acordo com as capacidades específicas de mobilização dos recursos necessários. Nesse sentido, recomenda-se a adoção de "percentuais de alcance" dos parâmetros, assumindo-se uma progressividade no tempo da expansão dos serviços, que nem sempre respeita um escalonamento linear (BRASIL, [2015c]).

Recordando

Em resumo, a Programação Geral das Ações e Serviços de Saúde consiste em um processo de negociação e pactuação entre os gestores, em que são definidos os quantitativos físicos e financeiros das ações e serviços de saúde a serem desenvolvidos, no âmbito regional, partindo da realidade municipal. Possui articulação com a Programação Anual de Saúde (PAS) de cada ente presente na região, dando visibilidade aos objetivos e metas estabelecidos no processo de planejamento regional integrado, bem como aos fluxos de referência para sua execução. Abrange as ações de promoção e assistência à saúde, de vigilância (sanitária, epidemiológica e ambiental) e de assistência farmacêutica. Como resultado desse amplo processo de discussão e identificação de necessidades, é possível a priorização de investimentos necessários para a conformação da Rede de Atenção à Saúde (BRASIL, [2015c]).

Programação Geral das Ações e Serviços de Saúde (PGASS)

Programação em saúde (BRASIL, [2015c])

Composto por uma rede de atenção que assiste aos 27 estados e aos 5.570 municípios brasileiros, e prestando serviços a uma população estimada em 240.434.000 milhões de pessoas, o Sistema Único de Saúde (SUS) é considerado uma das mais amplas e importantes experiências de atenção à saúde no mundo.

Resultado direto do movimento pela Reforma Sanitária, surgido nos anos 70, num contexto político-social de luta contra a ditadura militar, o SUS promoveu grandes avanços e melhorias na saúde da população brasileira, mas ainda necessita superar vários problemas - inclusive estruturais - para atingir a plenitude de seus objetivos.

As principais aspirações desse movimento foram expressas na 8ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986. A Constituição de 1988, promulgada durante o processo político de redemocratização do País, incorporou essas reivindicações, definindo a saúde como direito do cidadão e dever do Estado.

Ao longo dos 27 anos de existência do SUS, o Ministério da Saúde (MS) elaborou e implantou uma série de portarias e normativas cujos objetivos visavam à sedimentação do Sistema. Foi nesse contexto que a NOB 96 introduziu na gestão do SUS a Programação Pactuada e Integrada (PPI).

Adotando como pressupostos as diretrizes gerais da atenção, definidas a partir da identificação das necessidades e prioridades assistenciais da população, a PPI tornou-se um instrumento importante para a organização da assistência local e intermunicipal, para a alocação de recursos assistenciais e para a explicitação das competências assistenciais entre as três esferas de governo.

Em 2002, o MS publicou a Norma Operacional da Assistência à Saúde - NOAS 01/02, que reafirmou a importância da PPI, constituindo-se em instrumento de gestão voltado para a articulação das três esferas de gestão do SUS e para a integração das áreas de promoção e da assistência à saúde, de epidemiologia e controle de doenças, e de vigilância sanitária.

Em 2006, foi publicada a Portaria GM/MS nº 399, que divulgou as diretrizes operacionais do Pacto pela Saúde, com seus três componentes, Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão. No âmbito do Pacto de Gestão, a Programação Pactuada Integrada foi reafirmada como instrumento indutor da qualificação da gestão dos Municípios e Estados, bem como dos mecanismos de alocação e transferência de recursos (BRASIL, 2006c).

A regulamentação da Lei nº 8.080/90, definida no Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011, e a Lei Complementar nº 141, de 13 de janeiro de 2012, introduzem significativas mudanças no planejamento do Sistema Único de Saúde e obrigam a urgente reformulação dos processos de programação das ações e serviços de saúde (BRASIL, 2011b, 2012).

Soma-se a isto a publicação da Portaria Ministerial nº 2.135, de 25 de setembro de 2013, que estabelece diretrizes para o processo de planejamento no âmbito do Sistema Único de Saúde e propõe, como base, os seguintes pressupostos:

1. Planejamento como responsabilidade individual de cada um dos três entes federados, a ser desenvolvido de forma contínua, articulada e integrada;

2. Respeito aos resultados das pactuações entre os gestores nas Comissões Intergestores Regionais (CIR), Bipartite (CIB) e Tripartite (CIT);

3. Monitoramento, avaliação e integração da gestão do SUS;

4. Planejamento ascendente e integrado, do nível local até o federal, orientado por problemas e necessidades de saúde para a construção das diretrizes, objetivos e metas;

5. Compatibilização entre os instrumentos de planejamento da saúde (Plano de Saúde e respectivas Programações Anuais, Relatório de Gestão) e os instrumentos de planejamento e orçamento de governo, quais sejam o Plano Plurianual (PPA), a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e a Lei Orçamentária Anual (LOA), em cada esfera de gestão;

6. Transparência e visibilidade da gestão da saúde, mediante incentivo à participação da comunidade;

7. Concepção do planejamento de forma integrada, a partir das necessidades de saúde da população em cada região de saúde.

Nessa perspectiva, foi introduzida a Programação Geral das Ações e Serviços de Saúde (PGASS), cujas Diretrizes e Proposições Metodológicas foram pactuadas pela Comissão Intergestores Tripartite - CIT.