Abordagens de adultos em situações de urgência e emergência na Atenção Básica

O exame primário tem como objetivo a identificação e o tratamento prioritários das situações que implicam risco. Devemos conduzir essa etapa com base numa sistematização do atendimento, universalmente conhecido pelo mnemônico:

Mnemônica do ABCDE segundo ATLS

Fonte: (ATLS, 2012; ENGEL, 2015, adaptado).

Na realização da avaliação primária na Atenção Básica, pode se utilizar o Suporte Básico de Vida (reconhecimento e correção imediata da falência dos sistemas respiratórios e/ou cardiovascular por meio de manobras não invasivas) e o Suporte Avançado de Vida (realização de procedimentos invasivos ventilatórios e circulatórios, como, por exemplo, a intubação orotraqueal, dispositivos supraglóticos, acesso venoso, administração de medicamentos), dependendo do seu nível de complexidade (ROCHA, 2011).

É importante esclarecer, também, que os procedimentos de Suporte Básico de Vida podem ser realizados por todos os profissionais da Atenção Básica, porém procedimentos de Suporte Avançado de Vida devem ser realizados por profissionais qualificados e respeitando as atribuições conforme sua categoria profissional.

Atenção

Por orientação do ATLS, são recomendados apenas 10 segundos para avaliar os pacientes e estabelecer as prioridades do tratamento de acordo com suas lesões, sinais vitais e mecanismo da lesão, seguindo o mnemônico do A, B, C, D, E, ou seja, o mais rápido possível (ATLS, 2012).

Agora, vamos aprofundar o conhecimento em cada uma das etapas:

A capacidade de avaliação da via aérea é necessária para uma abordagem eficaz. Um doente que está alerta e conversa conosco apresenta via aérea aberta e desobstruída. Mas, quando o nível de consciência do doente é reduzido, pode haver interrupção dos “controles” que normalmente mantêm a língua em posição anatomicamente neutra (não obstruída). Se estes "controles" forem comprometidos, a língua cai para trás e oclui a hipofaringe (figura a seguir) (NAEMT, 2011).

Obstrução das vias aéreas pela língua

No exame da via aérea, na avaliação primária deve-se (NAEMT, 2011):

• Observar o posicionamento do doente. A posição supina do doente com rebaixamento de consciência pode levar à obstrução da via aérea pela queda da língua sobre essas estruturas (obstrução mecânica);

• Avaliar a emanação de ruídos da via aérea. Quando esses sons estão presentes e são ouvidos ao se aproximar do doente, nunca é um bom sinal. Eles tendem a ser causados pela obstrução parcial da via aérea, seja pela língua, pelo sangue ou por corpos estranhos em sua posição superior;

• Observar a expansão da caixa torácica. A elevação limitada do tórax pode ser sinal de obstrução da via aérea. O uso de músculos acessórios e o aparente maior esforço respiratório devem levar a um alto índice de suspeita de comprometimento da via aérea.

Portanto, ao chegar próximo do paciente:

Fonte: (UFPE, 2016).

Caso o paciente não responda, mas apresente respiração e pulso, solicite que alguém acione a Central de Regulação Médica de Urgência através do número gratuito 192, inicie a avaliação do paciente e o tratamento utilizando a mnemônica do ABCDE (CALDAS Jr.; MACHIAVELLI, 2013; NAEMT, 2011).

Caso o paciente apresente-se irresponsivo, sem respiração e sem pulso, solicite que alguém acione a Central de Regulação Médica de Urgência através do número gratuito 192, inicie as manobras de reanimação cardiopulmonar utilizando a mnemônica do CAB, a qual será discutida no curso Urgências e Emergências Cardiológicas na Atenção Básica, deste mesmo Programa de Qualificação. Neste momento, concentrar-nos-emos na mnemônica do ABCDE (CALDAS Jr.; MACHIAVELLI, 2013; NAEMT, 2011).

Atenção

Aprofunde este conhecimento no curso específico de urgências e emergências cardiovasculares, no qual discutiremos parada cardiorrespiratória e reanimação cardiopulmonar utilizando a mnemônica do CAB. Discutiremos também o uso do desfibrilador automático para os locais que têm acesso a este equipamento.

Avaliação de responsividade e expansões torácicas das vítimas

Fonte: (UFPE, 2016).

Em pacientes sem trauma, inconscientes ou com rebaixamento do nível de consciência, devem ser abertas as vias aéreas com a inclinação da cabeça, com deslocamento anterior da mandíbula (elevação do queixo e, quando necessário, tração da mandíbula) (BRASIL, 2009; CALDAS Jr.; MACHIAVELLI, 2013).

Em vítimas de trauma com suspeita de lesão cervical, deve ser realizada a abertura das vias aéreas com imobilização manual da coluna cervical por meio da manobra de elevação do mento, chamada de Chin-Lift, para reposicionamento da língua e manobra de tração da mandíbula, sem inclinação da cabeça, chamada de Jaw Thrust, para abertura da cavidade oral (ATLS, 2012; CALDAS Jr.; MACHIAVELLI, 2013; FREITAS, 2002). Lembrar da proteção das vias aéreas.

Abertura de vias aéreas em vítimas com suspeita de trauma

Fonte: (UFPE, 2016).

A coluna deve receber atenção especial nessa fase, uma vez que as manobras a serem adotadas não podem converter uma fratura inicialmente estável em uma lesão com comprometimento neurológico. A proteção da coluna cervical e da medula constitui o cerne dessa etapa do tratamento (ATLS, 2012).

Após as manobras para abertura das vias aéreas, sem trauma ou com trauma, devemos nos lembrar de:

• realizar varredura da cavidade oral;

• retirar prótese dentária (se presente);

• aspirar secreção orofaríngea ou sangue presentes.

Nesse momento, podem ser encontrados corpos estranhos, como:

A obstrução de vias aéreas por corpos estranhos pode ser percebida quando a vítima apresentar (NAEMT, 2011):

• má troca de ar;

• fraqueza;

• tosse ineficaz;

• batimento da asa do nariz durante a respiração;

• aumento da dificuldade respiratória;

• cianose.

Nesses casos, em pacientes responsivos, aplique a Manobra de Heimlich (AHA, 2002; BRASIL, 2014; CALDAS Jr.; MACHIAVELLI, 2013; NAEMT, 2011; TIMERMAN; GONZALEZ; RAMIRES, 2007):

Desobstrução de vias aéreas em vítimas responsivas por meio da manobra de Heimlich

1. Explique à pessoa o procedimento que será realizado. Posicione-se por trás da pessoa e incline o corpo dela levemente para frente.

2. Feche um dos punhos. 3. Abrace a pessoa e segure o punho fechado. Posicione as mãos na altura entre o umbigo e o osso externo do tórax.

4. Faça um movimento forte e rápido para dentro e para cima. Repita quantas vezes forem necessárias.

 

Fonte: (UFPE, 2016).

A presença de corpos estranhos, em vítimas irresponsivas, pode causar uma obstrução grave na vítima. Nessas situações, devemos (BRASIL, 2004; NAEMT, 2011):

• posicionar o paciente em decúbito dorsal em uma superfície rígida;

• diante de irresponsividade e ausência de respiração com pulso, executar compressões torácicas com objetivo de remoção do corpo estranho;

• abrir vias aéreas, visualizar a cavidade oral e remover o corpo estranho, se visível e alcançável (com dedos ou pinça);

• se nada encontrado, realizar uma insuflação e se o ar não passar ou o tórax não expandir, reposicionar a cabeça e insuflar novamente;

• considerar o transporte imediato mantendo as manobras básicas de desobstrução. 

Desobstrução de vias aéreas em vítimas irresponsivas

Fonte: (UFPE, 2016).

Nos traumas, os principais métodos para manter via aérea funcionando, se pérvia, são (ATLS, 2012; ENGEL, 2015):

• uso do AMBU (Amsterdan Medical Breath Unit) - Respirador manual com bolsa auto-inflável;

• uso dos dispositivos supraglóticos (Combitube®, máscara laríngea, Cobra®);

• intubação endotraqueal (orotraqueal ou nasotraqueal);

• cricotireodostomia cirúrgica (por punção ou por acesso cirúrgico);

• traqueostomia.

Deve-se avaliar a ventilação quanto (GONZALEZ et al., 2013a):

• ao padrão ventilatório;

• à simetria torácica;

• à frequência respiratória.

Uma vez obtida a via aérea pérvia, o próximo passo consiste em garantir uma ventilação adequada. Todas as vítimas devem receber oxigênio suplementar, seja através de:

• cateter nasal;

• máscara facial simples;

• máscara facial com reservatório;

• bolsa válvula máscara,

• válvula de demanda ou respirador (NAEMT, 2011).
  
  

Administração de oxigênio suplementar

Dispositivos de administração de oxigenoterapia
Cateter nasal até 44%	Máscara venturi	Máscara facial simples até 60%	Máscara facial com reservatório até 100%
Dispositivos de administração de oxigenoterapia por meio de boca máscara (Pocket Mask)
Dispositivos de administração de oxigenoterapia por meio de bolsa máscara
Fonte: (UFPE, 2016).

Tanto nas vítimas de trauma com vias aéreas pérvias quanto naquelas que necessitam de via aérea definitiva, deve-se administrar oxigênio de 12L/min (ATLS, 2012; ENGEL, 2015).

Vítimas de trauma podem apresentar três situações que comprometem criticamente a ventilação/oxigenação (ENGEL, 2015):

• pneumotórax hipertensivo;

• pneumotórax aberto;

• tórax instável.
  
  

Atenção

O hemotórax e o pneumotórax simples também prejudicam a ventilação, porém em menor grau (ENGEL, 2015).

O pneumotórax hipertensivo ocorre quando o ar penetra na cavidade pleural de forma contínua, e um mecanismo valvular o impede de sair, ou seja, o ar tem fluxo unidirecional. O resultado é o acúmulo de grande quantidade de ar sob pressão na cavidade pleural.

Esse fenômeno apresenta as seguintes consequências (ENGEL, 2015):

• colapso do pulmão;

• insuficiência respiratória;

• redução do débito cardíaco com hipotensão e/ou choque;

• aumento da pressão intratorácica, o que contribui em menor escala para a diminuição do retorno venoso.

Em vítimas de trauma, deve ser considerado pneumotórax hipertensivo quando há dispneia importante, acompanhada de um ou mais dos seguintes achados (ATLS, 2012; ENGEL, 2015):

• desvio contralateral da traqueia;

• ausência ou diminuição de murmúrio vesicular ou hemitórax acometido;

• turgência jugular (dificuldade no retorno venoso por angulação dos vasos da base);

• hipotensão ou choque.

O diagnóstico do pneumotórax hipertensivo é clínico. O exame físico é imprescindível para a identificação dessas situações e deve ser realizado buscando identificar na (ATLS, 2012; ENGEL, 2015):

• Inspeção: pesquisar lesões penetrantes, escoriações, afundamento, hematomas, objetos impactados;

• Palpação: pesquisar dor, crepitação, (clavículas, fraturas de costelas, arcos costais) rigidez torácica;

• Percussão: timpanismo (som normal), hipertimpanismo (pneumotórax), macicez (hemotórax);

• Ausculta: ausência ou diminuição de murmúrios vesiculares (pneumotórax ou hemotórax).

Atenção

O tratamento imediato do pneumotórax hipertensivo deve ser instituído por meio de uma punção do hemitórax acometido (toracocentese) com agulha calibrosa, no segundo espaço intercostal, na linha hemiclavicular (ATLS, 2012; ENGEL, 2015).

O pneumotórax aberto é conhecido também como ferida aspirativa. Nesse caso, a vítima apresenta uma solução de continuidade (ferida) em sua parede torácica, o que permite que o ar atmosférico ganhe a cavidade pleural provocando pneumotórax.

Se essa ferida na parede torácica for aproximadamente 2/3 do diâmetro da traqueia (traumatopneia), haverá uma espécie de competição pelo ar entre a ferida e a via aérea da vítima, e, quando o doente inspirar, o ar seguirá preferencialmente pela abertura torácica ao invés de penetrar na via aérea (um conduto dotado de resistência). Esse fenômeno leva a vítima rapidamente à insuficiência respiratória (ENGEL, 2015).

A conduta imediata, possível na atenção básica, é o curativo valvulado na ferida, realizado através de uma bandagem oclusiva em três em lados. Isso impede o fluxo do ar para a cavidade torácica durante a inspiração, ao mesmo tempo em que permite seu escape através do lado solto do curativo durante a expiração (NAEMT, 2011).

A bandagem oclusiva pode ser realizada com um papel não poroso, como o papel alumínio ou plástico, por exemplo (ROCHA, 2011).

Curativo valvulado com plástico não poroso

Curativo valvulado com papel de alumínio não poroso

Fonte: (UFPE, 2016).

 

Saiba mais

O tratamento definitivo do pneumotórax aberto é realizado em ambiente hospitalar, mais precisamente em centro cirúrgico, consistindo em uma toracotomia com drenagem em selo d'água seguida do fechamento cirúrgico da ferida (ENGEL, 2015).

O tórax instável surge quando o paciente apresenta fratura em pelo menos dois ou mais arcos costais consecutivos, sendo que cada arco se encontra fraturado em dois pontos. A separação dos arcos costais do esterno (disfunção costocondal) também é causa de instabilidade torácica (ENGEL, 2015).

As múltiplas fraturas levam à perda de continuidade dos arcos costais comprometidos com o restante da caixa torácica, o que determina a respiração paradoxal (durante a inspiração o segmento fraturado colaba e, durante a expiração, há abaulamento desta região) (ENGEL, 2015).

O tratamento do tórax instável é voltado para o alívio da dor, suporte ventilatório e monitoramento de uma possível piora do quadro (NAEMT, 2011).

Após a garantia de ventilação adequada, procede-se a avaliação hemodinâmica dos pacientes (ENGEL, 2015; GONZALEZ et al., 2013a). Alterações na hemodinâmica refletem a incapacidade do sistema circulatório de fornecer oxigênio aos tecidos, o que pode levar à disfunção multissistêmica e à morte.

A falta de oxigênio a nível tecidual é chamada de choque, sendo caracterizada como uma síndrome com causas distintas. Seu reconhecimento precoce, para que haja correções das disfunções, é fundamental, assim como é fundamental tratar a causa da base (MARTINS et al., 2014).

O diagnóstico de choque é baseado em três variáveis (MARTINS et al., 2014):

• Má perfusão periférica:

  • na maioria das vezes manifestada por hipotensão e taquicardia;

  • o valor da pressão arterial sistólica estar na variação “normal”, especialmente em pacientes com história de hipertensão.

• Achados clínicos de hipoperfusão periférica, os quais incluem:

  • extremidades frias;

  • muitas vezes cianose;

  • oligúria ( diurese <0,5 ml/kg/hora);

  • manifestação de baixo débito no sistema nervoso central (sonolência, confusão, desorientação);

• Hiperlactemia: indicando metabolismo celular de oxigênio alterado.

A hipovolemia com consequente choque hemorrágico é a principal causa de morte nas primeiras horas após o trauma. Alguns parâmetros são de fundamental importância na avaliação inicial e determinação da hipovolemia (PAVELQUEIRES et al., 2002):

• nível de consciência: a má perfusão cerebral é a causa mais comum de inconsciência, entretanto um paciente consciente pode ter sofrido significativa perda sanguínea;

• coloração da pele: acinzentada na face e esbranquiçada nas extremidades;

• frequência e amplitude de pulso:

  • pulso radial ausente é indicativo de pressão sistólica menor que 80mmHg;

  • ausência de pulso femoral acusa pressão sistólica abaixo de 50mmHg;

  • pulso radial filiforme e taquicárdico pode ser indicativo de hipovolemia;

  • pulso irregular pode ser alerta para disfunção cardíaca;

• perfusão periférica: enchimento capilar maior que 2 segundos, sem relação com traumatismo local ou hipotermia e avaliado em vários locais.

Na presença de sangramento ativo, deve-se controlar a hemorragia através de pressão direta. Esse termo implica aplicar pressão por meio de um curativo com uma gaze ou com uma compressa cirúrgica na lesão (ENGEL, 2015; NAEMT, 2011).

Sangramento ativo

Fonte: (UFPE, 2016).

Lesões que comprometem a vida da vítima devem ser imobilizadas na avaliação primária (CALDAS Jr.; MACHIAVELLI, 2013). O objetivo da imobilização inicial das fraturas é o realinhamento da extremidade lesada, em uma posição a mais próxima possível da posição anatômica, e a prevenção da movimentação excessiva do foco de fratura. Isso é conseguido pela aplicação de tração para realinhar a extremidade e é mantido pelo dispositivo de imobilização.

Atenção

A aplicação adequada da tala ajuda a controlar a perda de sangue, reduz a dor e evita o agravamento das lesões de partes moles (ATLS, 2012).

Em casos de suspeita de fraturas pélvicas, devem-se estabilizar as fraturas envolvendo a pelve da vítima com um lençol (passando pelos trocânteres) e dando um nó apertado (ENGEL, 2015).

Estabilização de pelve em casos de fraturas

Fonte: (UFPE, 2016).

 

Apesar da superposição de mecanismos, os estados de choque são classificados em:

Estado de choque	Principais etiologias	Manifestações clínicas
Hipovolêmico	Hemorrágicos: Trauma ou não trauma (hemotórax, hematoma retroperitoneal, perdas externas, hemorragia digestiva). Não hemorrágico: Gastrointestinal; Diarreias e vômitos; Pancreatite; Queimadura hipertermia;	Pressão de pulso reduzida; PA diastólica preservada; Volume sistólico do ventrículo esquerdo reduzido; Temperatura das extremidades é fria.
Distributivo	Séptico: Hipodinâmico; Hiperdinâmico; Síndrome de choque tóxico; Anafilático; Intoxicações agudas; Neurogênico: Trauma raquimedular; Compressão de medula espinal; Anestesia espinhal/epidural;	Pressão de pulso aumentada; PA diastólica reduzida; Volume sistólico do ventrículo esquerdo aumentado; Temperatura das extremidades é quente.
Cardiogênico	Com endema pulmonar: Isquemia miocárdica, síndromes coronarianas agudas, ruptura do septo interventricular ou parede ventricular; Taquiarritmias; Paquiarritmias; Lesões valvares; Cardiomiopatias; Disfunção miocárdica na sepse; Intoxicação aguda por verapamil, betabloqueadores; Sem endema pulmonar: Infarto agudo do miocárdio de ventrículo direito; Bradiarritmias;	Pressão de pulso reduzida; PA diastólica preservada; Volume sistólico do ventrículo esquerdo reduzido; Temperatura das extremidades é fria.
Obstrutivo	Embolia pulmonar; Pneumotórax hipertensivo; Tamponamento cardíaco; Pericardite constrictiva; Cardiomiopatias; Hipertensão pulmonar aguda; Obstrução de veia cava ou tumores intratorácicos;	Pressão de pulso reduzida; PA diastólica preservada; Volume sistólico do ventrículo esquerdo reduzido; Temperatura das extremidades é fria.

 

Na presença de instabilidade hemodinâmica, a reposição volêmica deve ser feita preferencialmente através de acessos periféricos. A reposição volêmica é feita preferencialmente com o Ringer Lactato (composto de cloreto de potássio e cloreto de sódio) em temperatura próxima à fisiológica, que fornece expansão transitória do volume intravascular e repõe as perdas de líquidos nos espaços intersticial e intracelular.

Atenção

O soro fisiológico (SF) pode ser utilizado, assim como a solução salina. Grandes infusões de soro fisiológico podem levar à acidose hiperclorêmica; e de soluções de Ringer podem mascarar o lactato sérico (ENGEL, 2015).

Acesso periférico com reposição volêmica

Fonte: (UFPE, 2016).

A infusão de líquidos deve ser suficiente para evitar a hipoperfusão de órgão se, ao mesmo tempo, não agravar o sangramento. Este é o conceito de ressuscitação balanceada ou ressuscitação controlada. A avaliação da reposição volêmica é feita por meio dos seguintes parâmetros (ENGEL, 2015):

• débito urinário (diurese horária de 0,5 ml indica boa resposta à ressuscitação);

• nível de consciência;

• perfusão periférica;

• gasometria (valores de lactato e déficits de bases).

Um exame neurológico rápido deve ser realizado. Essa avaliação inclui (ENGEL, 2015):

• a aferição pela escala de coma de Glasgow (tabela a seguir);

• observação do tamanho da pupila;

• observação da movimentação das extremidades corporais.

A escala de coma de Glasgow é uma avaliação qualiquantitativa do nível de consciência da vítima (GONZALEZ et al., 2013a). É baseada em 3 variáveis com os seguintes scores (ATLS, 2012; NAEMT, 2011):

Escala de coma de Glasgow

Fonte: (ATLS, 2012).

Vítimas que abrem os olhos espontaneamente, obedecem a comandos e encontram-se orientadas recebem escore total de 15 pontos na escala de coma de Glasgow, ao passo que vítimas que apresentam flacidez muscular, não abrem os olhos ou vocalizam sons apresentam escore mínimo de 3 pontos (ATLS, 2012).

Atenção

O escore na escala de coma de Glasgow menor ou igual a 8 tem recebido definição de coma ou trauma cranioencefálico grave (ATLS, 2012).

Cada um dos componentes do escore dessa escala de coma deve ser individualmente registrado, em vez da documentação de apenas um total, de modo que as alterações específicas possam ser observadas com o passar do tempo (NAEMT, 2011).

No ATLS, o resultado da pontuação da escala de coma de Glasgow serve para classificação do trauma de crânio, onde variação de:

• 3 a 8: sugere traumatismo cranioencefálico grave;

• 9-12: sugere traumatismo cranioencefálico moderado;

• 13-15: sugere traumatismo cranioencefálico leve.

As pupilas devem ser examinadas rapidamente quanto (MARTINS et al., 2014; NAEMT, 2011):

• ao diâmetro;

• à simetria e assimetria (diferença maior que 1mm no tamanho das pupilas é considerada anormal);

• à resposta ao estímulo luminoso (reflexo fotomotor).

Alterações no tamanho e simetria das pupilas

Fonte: (UFPE, 2016).

Atenção

A alteração das pupilas é forte indício de lesão estrutural, exceto em: intoxicação por atropina (pupilas dilatadas e sem reflexo fotomotor); intoxicação por opiáceos (pupilas intensamente mióticas com reflexo motor presente); hipotermia (pode transcorrer com pupilas fixas); intoxicação barbitúrica severa (pupilas fixas); encefalopatia anóxica (pupilas midriáticas e fixas).

O rebaixamento do nível de consciência pode representar diminuição na oxigenação e/ou na perfusão cerebral ou ser resultado de um trauma direto ao cérebro.

A alteração do nível de consciência implica necessidade imediata de reavaliação da ventilação, da oxigenação e da perfusão. Hipoglicemia, álcool, narcóticos ou outras drogas podem alterar o nível de consciência do doente (ATLS, 2012).

Como vimos anteriormente, pacientes graves e com alteração hemodinâmica importante, ou seja, em estados de choque (hipovolêmico, cardiogênico e obstrutivo), apresentam extremidades frias, portanto é necessário aquecê-los. Também, deve-se prevenir e/ou corrigir hipertemia (ATLS, 2012; ENGEL, 2015).Em vítimas de trauma, deve-se despir o paciente e examiná-lo rapidamente dos pés à cabeça, em região dorsal, períneo, sobretudo em vítimas de trauma com lesões penetrantes. Nesse momento, podem ser diagnosticadas lesões que ainda não tinham sido reveladas (ATLS, 2012; ENGEL, 2015). O controle do ambiente envolve fatores de riscos internos e externos. Pacientes críticos em atendimento de urgência/ou emergências nos pontos de atenção da RAU são susceptíveis a risco de quedas e risco de infecções por falha de técnicas assépticas decorrente da urgência do procedimento. Reanimação A reanimação é feita concomitantemente ao exame primário. A reanimação envolve o acesso às vias aéreas, o compromisso em garantir à vitima ventilação adequada e a infusão de fluidos no combate à hipovolemia e ao choque. O exame primário tem que ser interrompido temporariamente para que o processo de reanimação ocorra (ENGEL, 2015). Medidas auxiliares à avaliação primária As medidas auxiliares utilizadas durante as fases da avaliação primária e da reanimação incluem a monitorização eletrocardiográfica, cateterização urinária e gástrica e outras monitorizações (frequência respiratória, oximetria de pulso, pressão sanguínea, exames radiológicos e estudos diagnósticos) (ENGEL, 2015). A introdução de sondas urinárias e gástricas deve ser considerada como parte da fase de reanimação, caso a unidade de cuidado à saúde ofereça (ATLS, 2012; ENGEL, 2015). A lesão de uretra deve ser suspeitada quando há (ATLS, 2012):

• sangramento pelo meato urinário;

• equimose perineal;

• sangramento no escroto;

• deslocamento cranial da próstata ou ela não é palpável ao toque retal;

• fratura pélvica.

A sonda gástrica é indicada para reduzir a distensão gástrica e para diminuir os riscos de aspiração. A descompressão do estômago diminui o risco de aspiração, porém não a evita completamente. A presença de sangue no coletor gástrico pode representar sangue orofaríngeo (deglutido), trauma na hora de colocação da sonda ou lesões no trato digestivo alto (ENGEL, 2015).A forma mais adequada de avaliar a eficiência da reanimação é através do comportamento de parâmetros fisiológicos, como:

• frequência do pulso;

• pressão arterial;

• pressão de pulso;

• frequência respiratória;

• temperatura corporal;

• débito urinário.

Mais do que pela avaliação qualitativa realizada durante a avaliação primária, dados atualizados devem ser obtidos tão logo se termine a avaliação primária (ATLS, 2012). Durante a avaliação primária e a fase de reanimação, a equipe que está atendendo a vítima deve ter informações suficientes para estabelecer a necessidade de transferência do paciente para outra instituição. A transferência de pacientes no âmbito do SUS, entre unidades não hospitalares ou hospitalares de atendimento às urgências e emergências, unidades de diagnóstico, terapêutica ou outras unidades de saúde que funcionem como bases de estabilização para pacientes graves tem como principais finalidades (BRASIL, 2002):

• Transferência de pacientes de serviços de saúde de menor complexidade para serviços de referência de maior complexidade: elucidação diagnóstica, internação clínica, cirúrgica ou em unidade de terapia intensiva, sempre que as condições locais de atendimento combinadas à avaliação clínica de cada paciente assim exigirem;

• Transferência de pacientes de centros de referência de maior complexidade para unidades de menor complexidade: elucidação diagnóstica, internação clínica, cirúrgica ou em unidade de terapia intensiva, seja em seus municípios de residência ou não, para conclusão do tratamento, sempre que a condição clínica do paciente e a estrutura da unidade de menor complexidade assim o permitirem, com o objetivo de agilizar a utilização dos recursos especializados na assistência aos pacientes mais graves e/ou complexos. 

Atenção

Na abordagem inicial do paciente, utilize a mnemônica M.O.V, que significa:

Atenção

Na presença de um aparelho de eletrocardiograma na unidade de cuidado à saúde, é importante fazer a monitorização eletrocardiográfica de todas as vítimas de trauma, enquanto o socorro não chega. A presença de arritmias, incluindo taquicardia inexplicável, fibrilação atrial, extrassístoles ventriculares e alterações no segmento ST, pode indicar trauma cardíaco contuso. A Atividade Elétrica sem Pulso (AESP) pode indicar tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo e/ou hipovolemia profunda. Quando há bradicardia, condução aberrante ou extrassístole, deve-se suspeitar imediatamente de hipóxia ou hipoperfusão (ENGEL, 2015).

Atenção

Na instalação de sondas uretrais, é importante excluir a possibilidade de a vítima ter lesão de uretra antes de sua instalação, pois a cateterização transuretral da bexiga está contraindicada nos casos em que se suspeita de uma secção uretral.

Atenção

Caso haja fratura craniana ou mesmo suspeita de fratura da placa crivosa, a sonda gástrica deve ser passada por via oral, para evitar que seja introduzida acidentalmente dentro do crânio (ATLS, 2012).