Anamnese

A anamnese é a primeira etapa de um processo de coleta de dados e pode ser considerada como uma etapa fundamental para o entendimento das afecções dermatológicas, permitindo ao profissional de saúde (SANTOS; VEIGA; ANDRADE, 2010):

  • identificar a origem dos problemas;
  • traçar o raciocínio lógico para o levantamento de hipóteses diagnósticas;
  • planejar e implementar a sua assistência.   

Para auxiliar nessa coleta de dados, em casos de urgências dermatológicas, pergunte ao paciente sobre:

  • a presença de sinais e sintomas subjetivos como prurido, ardor ou dor;
  • a capacidade de identificar a presença de fatores desencadeantes ou a possível maior frequência em determinada hora do dia;
  • a história da lesão (origem, fatores de melhora ou piora, se houve uso de alguma medicação tópica ou sistêmica, se houve exposição solar ou a outros agentes químicos e físicos);
  • os antecedentes médicos e histórico familiar de problemas dermatológicos.

 Saiba mais

Para facilitar o processo de coleta de dados do paciente, o e-SUS possui o Prontuário do Cidadão, onde é possível ter acesso à evolução do usuário do Sistema Único de Saúde (SUS).

O e-SUS sugere, como metodologia de registro, o SOAP, mais conhecido como nota de evolução. Por meio do SOAP, é possível colher informações de forma objetiva e estruturada sobre a necessidade (ou problema identificado), a avaliação e o plano de cuidados realizados no encontro entre o profissional e o cidadão. É uma ferramenta usada no método de registro clínico orientado a problemas (RCOP). Para saber mais, acesse o manual do Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC) clicando aqui (BRASIL, 2018). Você encontrará informações sobre o SOAP no capítulo 6 do Manual, item que trata dos "Atendimentos".
Última atualização: quinta, 27 Jun 2019, 13:42