Introdução à Regulação no SUS

Todos os municípios deverão organizar uma Atenção Básica que seja resolutiva e que faça encaminhamentos responsáveis e adequados aos demais níveis de assistência. Na atenção em saúde, o gestor do sistema estabelece e define quais as ações e serviços serão oferecidos pelas unidades prestadoras, apontando o que e qual quantidade será regulada. Alguns procedimentos serão autorizados na própria unidade solicitante, mediante a utilização de cotas mensais, indicando a unidade onde o procedimento será realizado, referenciando os usuários diretamente. Outros procedimentos que estarão sob controle, seja pela desproporção entre a oferta e a demanda ou pelo seu custo financeiro, necessitarão de regulação em outra instância. Se o procedimento não necessita de autorização prévia, a unidade solicitante poderá agendá-lo diretamente ou através da Central de Regulação. Se o procedimento necessita de autorização prévia, este deverá ser encaminhado à chefia imediata da unidade, que acionará o regulador/autorizador.

Dentro do universo de ações, serviços e procedimentos disponibilizados aos usuários SUS em média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar, o gestor deverá pactuar com as suas unidades e com os municípios referenciados os fluxos para o acesso em toda a linha de produção do cuidado, garantindo a integralidade da assistência no território sob sua gestão. Potencializar a capacidade resolutiva da atenção básica reduz a demanda para os níveis mais complexos e especializados, viabiliza a adequada hierarquização da rede, e, por consequência, a adoção de fluxos referenciados e mais equânimes, aproximando o processo assistencial da população e da comunidade. Contudo, ainda é necessário se investir em estrutura, em recursos humanos e em protocolos que definam níveis resolutivos e de atenção para as ações básicas. O conjunto de ações que vão diagnosticar e mapear a situação de saúde da população e as bases cadastrais tem de relevar dois aspectos que iniciam o processo de mapeamento da rede e permitem um estudo associado de necessidade e capacidade instalada.

A gestão das agendas permite ao gestor público qualificar a informação da produção em saúde e otimizar significativamente as ações de controle, garantindo a equidade no acesso norteado pelo critério da necessidade, e não da influência pessoal ou da capacidade de deslocamento do próprio paciente, bem como minimizando, de forma definitiva, as fraudes na produção, que mascaram as informações e lesam os cofres públicos, não provendo à população a atenção em saúde necessária. Na prática, são comuns pacientes obrigados a se deslocar periodicamente a um serviço de saúde para tentar agendar uma consulta, exame ou cirurgia ambulatorial. Essa prática gera grande demanda na porta das unidades de saúde, causando tumulto, insatisfação e a sensação de ab­soluta inviabilidade.

A agenda, sendo um instrumento que documenta previamente por tipo os procedimentos que devem ser ofertados em data, dia e horário específicos, permite ao gestor qualificar o acesso do usuário à assistência por ele necessitada. Ela também informa a produção em saúde e otimiza significativamente as ações de controle, facilitando a busca da equidade desse acesso, melhorando a comunicação entre o serviço e o paciente. O agendamento e a comunicação com o paciente são condicionantes importantes para um fluxo regulado e referenciado.

Normalmente, a regulação trabalha com dois tipos de agendas: a regulada, onde há critérios mais rígidos de uso, quase sempre explicitados através dos protocolos de acesso; e a agenda local, utilizada nos próprios estabelecimentos solicitantes, que visa basicamente a organizar a recepção diária do usuário no estabelecimento.

No processo de regulação da atenção, frequentemente são definidas cotas de serviços de atenção especializada, considerando a relação entre a oferta e a demanda, bem como a necessidade de ordenar a utilização da oferta e gerenciar a demanda reprimida. O instrumento das cotas corresponde a uma divisão da oferta de todos ou de parte dos procedimentos produzidos pelo município, seguida da sua disponibilização para os estabelecimentos solicitantes, cabendo a tais estabelecimentos criarem internamente critérios de uso das mesmas. Os critérios para a criação das cotas podem ser vários: desde o número dos estabelecimentos solicitantes existentes, até a proporção de consultas médicas, por tipo, solicitadas em cada estabelecimento, podendo-se também aqui criar “reservas técnicas”, semelhantes às usadas no Complexo Regulador. Utiliza-se, ainda, do bolsão de vagas como um instrumento de regulação do acesso decorrente da distribuição de cotas, que corresponde ao remanejamento das cotas disponibilizadas para um ou mais estabelecimentos que não foram utilizadas até um determinado tempo. Quando um ou vários estabelecimentos não usam as suas cotas ou fazem parcialmente essas consultas e/ou procedimentos, as cotas podem ser acessadas e usadas por todos. Isso visa a reduzir a perda primária, ou seja, a não utilização da vaga disponível. A perda secundária, absenteísmo, também precisa ser monitorada e pode indicar várias questões, como o grande tempo da fila de espera, o não agendamento imediato no sistema, a falta de agilidade na comunicação com o usuário, entre outras.

É fundamental o uso dos protocolos na construção dos protocolos e prioridades da regulação do aceso, sempre construídos em conjunto com a atenção básica e especializada, identificando níveis de prioridade de maior a menor urgência (P0, P1...), em função dos pactos construídos, que se relacionam também à possibilidade do equilíbrio entre oferta e demanda regulada.

A regulação do acesso, pela sua importância e complexidade operacional, fica muito facilitada quando em cada estabelecimento (solicitante e executante) é constituído um núcleo específico para operacionalizá-la. Nos estabelecimentos ambulatoriais (particularmente nas UBS), eles têm frequentemente recebido o nome de Núcleo de Regulação Local, já nos hospitais basicamente está consolidado o nome de Núcleo Interno de Regulação - NIR.

Principais atividades do NIR:

• Fazer a ligação do hospital com os Complexos Reguladores - todo paciente só é internado após solicitação/autorização do NIR, que realiza a gestão da oferta de leitos (inclusive de UTI), consultas, Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia (SADT) e o circuito cirúrgico de maneira integrada;

• Toda alta hospitalar passa pelo NIR – os parâmetros de alta são definições das clínicas (padronização das condutas assistenciais, protocolos clínicos, etc.), no entanto o NIR acompanha o processo de internação, discutindo com as clínicas o momento de alta do paciente, articulando com a rede esta alta e a própria continuidade do cuidado;

• A agenda do bloco cirúrgico é gerida pelo NIR;

• O NIR trabalha diretamente com as equipes da atenção domiciliar, sendo o ponto de conexão do hospital com todos os estabelecimentos de saúde da rede;

• O NIR pode estar dentro do Serviço de Arquivo Médico e Estatística - SAME ou vice-versa, ou os dois podem interagir entre si sem necessariamente um estar contido no outro. Outra possibilidade é o NIR estar subordinado ao próprio Complexo Regulador do Município ou Estado.

A regulação do acesso nas unidades de saúde deve se organizar tanto nas portas de entrada da atenção básica como da urgência/emergência, instituindo ferramentas de gestão da clínica, possibilitando o caminhar nas linhas de cuidado, por dentro dos serviços e por toda a rede de atenção.

No processo de regulação da urgência e emergência, é fundamental a regulação no Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU-192) como componente fundamental da Política Nacional de Atenção às Urgências. Trata-se de um serviço pré-hospitalar que tem como objetivo chegar precocemente à vítima após ter ocorrido alguma situação de urgência ou emergência. Tal Política prioriza os princípios do SUS, com ênfase na construção de redes de atenção integral às urgências regionalizadas e hierarquizadas que permitam a organização da atenção, com o objetivo de garantir a universalidade do acesso, a equidade na alocação de recursos e a integralidade na atenção prestada. Esta regulação médica é realizada através de uma Central de Regulação, que pode ser estadual, regional e/ou municipal e que tem como principais papéis:

1. Organizar e relacionar os vários estabelecimentos e serviços assistenciais existentes no território, através da construção e pactuação de grades de referência;

2. Criar uma comunicação diretamente com a população através do 192;

3. Avaliar e hierarquizar (regular) os pedidos de socorro recebidos;

4. Garantir a remoção do paciente em tempo hábil.

Para tanto, a Central de Regulação deve estar integrada a outras Centrais de Regulação (de leitos hospitalares, de procedimentos de alta complexidade, de exames complementares, atendimentos domiciliares, assistência social, transporte sanitário não urgente) e a outros serviços ou instituições como, por exemplo, as Polícias Militares, o Departamento de Trânsito e a Defesa Civil. Em alguns munícipios, a Central de Regulação faz parte do Complexo Regulador e, em outros, trabalha isoladamente.

Principais atividades da Central de Regulação:

1. Julgar e decidir sobre a gravidade de um caso que lhe está sendo comunicado por rádio ou telefone, estabelecendo uma gravidade presumida;

2. Enviar os recursos necessários ao atendimento, considerando necessidades e ofertas disponíveis;

3. Monitorar e orientar o atendimento feito pelos profissionais deslocados para o local do atendimento ou por leigos que se encontrem no local da situação de urgência;

4. Definir e acionar o estabelecimento ou serviço de destino do paciente, informando-o sobre as condições e previsão de chegada do mesmo, sugerindo os meios necessários ao seu acolhimento;

5. Definir e pactuar a implantação de protocolos de intervenção médica pré-hospitalar, garantindo perfeito entendimento entre o médico regulador e o intervencionista, quanto aos elementos de decisão e intervenção, à objetividade nas comunicações e à precisão nos encaminhamentos decorrentes;

6. Registrar sistematicamente os dados das regulações e missões, visando à produção de informações necessárias quando do papel de observatório da Saúde que essa Central possui;

7. Decretar a "vaga zero" quando da inexistência de leitos vagos para a internação do paciente;

8. Acionar planos de atenção a desastres que estejam pactuados com outros interventores, frente a situações excepcionais, coordenando o conjunto da atenção médica de urgência.

A Atenção Ambulatorial Especializada tem uma característica mais específica, pois atua em ní­vel especializado, sendo importante conhecer o corpo médico, sua carga horária e suas escalas de trabalho, bem como mapear os equipamentos para exames diagnósticos e sua capacidade produtiva. Esse nível de atenção requer uma estrutura mais robusta para efetivar a regulação, pois não se restringe às referências geográficas, como a atenção primária, já que as diversas unidades de saúde têm capacidade resolutiva e perfis distintos.

É nesse nível também que se iniciam os processos de referência entre municípios, fazendo com que todos os estudos de necessidade e fluxos da assistência lidem com a variabilidade do pro­cesso assistencial regional, que gera demandas sobre as quais a regulação nem sempre consegue atuar por serem originadas fora da área de atuação da gestão do complexo regulador. A Atenção Ambulatorial Especializada também tem a característica de lidar com um grande volu­me de pacientes, e, em vários casos, é gerado, nesse nível de assistência, grande volume de de­manda reprimida, necessitando de estudos e ações que impactem diretamente nessa situação. É comum a ação reguladora começar atuando sobre a demanda reprimida, sua organização em filas e seus fluxos de agendamento e priorização.

O maior desafio da regulação da atenção ambulatorial especializada está na gestão das agendas médicas e dos equipamentos, na gestão dos fluxos internos de solicitações de exames e interconsultas, na estrutura de comunicação com os pacientes, no controle do absenteísmo, na organização do acesso calcada no uso de protocolos e na triagem de necessidade e priorização, na gestão dos fluxos referenciados e na construção de grades de referência e contrarreferência, mas, acima de tudo, está em aproximar a atenção básica da atenção especializada e produzir cuidados em redes de atenção de forma resolutiva.

A regulação do acesso também deve estar organizada nos vários serviços que compõem as redes de atenção, podendo acontecer de maneira muito específica e singular nas redes de DST/AIDS, Saúde Bucal, Saúde Mental, Saúde dos Deficientes, Saúde do Idoso, Praticas Integrativas, entre outras. Deve se considerar, ainda, que o acesso à assistência farmacêutica também compõe processos regulatórios junto às redes de atenção.

A Atenção Ambulatorial Especializada tem uma lógica de trabalho voltada para o dimensiona­mento e controle de cotas, que devem ser distribuídas entre as unidades básicas de saúde e as demais unidades ambulatoriais e hospitalares. Essa distribuição deve atender às demandas eletivas, evitando a centralização da origem da demanda em um conjunto restrito de unidades, bem como deve ter na ação reguladora médica a garantia de acesso imediato às urgências. Con­tudo, essa ação deve estar calcada em protocolos para evitar distorções que privilegiem uns em detrimento de outros que podem estar aguardando em filas de espera. Além disso, é necessário criar oportunidades para a singularidade de cada caso e de cada cena em particular, estabelecendo ágeis canais de comunicação com as equipes da atenção básica, considerando que todos fazem gestão e regulam, em seus espaços de atuação cotidiana. Processos de apoio matricial com especialistas em determinadas linhas de cuidado têm indicado uma ampliação da clínica da atenção básica com importante redução da demanda e das filas. Está sendo discutido um programa específico: o "Mais especialidades", que amplia a atenção especializada das maiores demandas reprimidas, como oftalmologia, ortopedia e cardiologia, construindo processos por linhas de cuidado, articulados com a atenção básica e com os processos de regulação da clínica nos próprios serviços de saúde, que assumem sua responsabilidade e coordenam o processo de cuidado.

Podemos visualizar o trabalho da regulação e sua efetividade, sendo condicionado à integração com diversas áreas da gestão, atuando de forma efetiva no controle dos leitos e agendas, dos tetos e cotas, subsidiando ações de controle, avaliação, auditoria, planejamento e programação, qualificando a informação, agregando o processamento da produção, as autorizações pré e pós-fato, a qualificação das bases e das rotinas cadastrais, incorporando protocolos, integrando-se à atenção às urgências, qualificando a comunicação com o usuário. A regulação da atenção deverá viabilizar a real e efetiva hierarquização da rede de serviços de saúde, qualificar a gestão e contribuir para a garantia da integralidade e da equidade da atenção. A regulação da atenção e do acesso poderá atuar como produtora do cuidado em redes assumindo seu papel articulador do sistema.

Introduzir ações reguladoras em um sistema de saúde requer um diagnóstico apurado da situação de uma série de processos e fluxos que estão necessariamente ligados à assistência e às ações de controle e avaliação. Inicialmente, deve-se conhecer a estrutura do processo assistencial na atenção básica, buscando apurar o conhecimento sobre o perfil epidemiológico da população, fator decisivo na definição de prioridades para as ações reguladoras. Levantar e mapear a população que o sistema de saúde pretende atingir, seus fluxos, a abrangência da Estratégia de Saúde da Família e a situação cadastral da população, também têm um papel importante nas ações de planejamento da regulação. É necessário, ainda, identificar as dificuldades da atenção básica e suas principais necessidades e demandas. A regulação precisa fazer gestão da demanda para além da gestão da oferta no sentido de conseguir fazer gestão da utilização no sentido de promover acesso e cuidado. A microrregulação assistencial na unidade básica de saúde passa pela forma como os processos de trabalho de acolhimento e matriciamento, por exemplo, estão organizados, e como os processos de trabalho têm sido analisados e discutidos. Para além da dimensão governamental, todos regulam: os cidadãos, os trabalhadores, os legisladores, etc. Cada um sob lógicas e intencionalidades distintas. Nesse sentido, é preciso reconhecer e analisar os mapas de cuidado traçados pelos usuários.

A Política Nacional de Regulação, articulada e integrada a outras políticas de atenção à saúde, deve contribuir na organização das linhas de cuidado. Um política de regulação pautada pelo cuidado integral deve implementar as ações-meio que facilitem o acontecer das ações da atenção, estabelecendo, em contratos de compromisso com os prestadores, que as autorizações, realizadas de maneira desembaraçada e ágil, garantam a referência, que todos os usuários referenciados - para a consulta, terapia ou exame - de um nível de atenção ao outro, tenham assegurado o local, o profissional e o horário de atendimento, assim como o leito, na medida da gravidade do problema de saúde e da complexidade tecnológica da resposta exigida; que todos procedimentos executados sejam monitorados quanto à adequação, à necessidade de procedimentos complementares, à realização, à qualidade e ao justo custeio. Enfim, a regulação deve articular uma série de ações que contribuam para que o usuário possa percorrer um fluxo contínuo e respaldado por responsabilidades, nos diversos níveis de atenção, segundo suas necessidades de prevenção, recuperação ou ganhos de autonomia no seu modo de viver. A regulação do acesso deve se constituir como uma equipe de integração, de facilitação do acesso e, acima de tudo, de promotora de encontros. Com relação à atenção integral, a adoção do modelo de "linhas de cuidado" permite o trânsito desimpedido e oportuno dos usuários pelas possibilidades de ações de prevenção, diagnóstica e terapêutica, em resposta às suas necessidades. A regulação por linhas de cuidado deve nos aproximar ao máximo da necessidade dos usuários considerando a subjetividade da produção do cuidado e a singularidade de cada indivíduo e de cada território. Uma regulação produtora de cuidado.

Glossário

Núcleo Interno de Regulação (NIR): constitui a interface com as Centrais de Regulação para delinear o perfil de complexidade da assistência que sua instituição representa no âmbito do SUS e disponibilizar consultas ambulatoriais, serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, além dos leitos de internação, segundo critérios pré-estabelecidos para o atendimento. Deve, ainda, buscar vagas de internação e apoio diagnóstico e terapêutico fora do hospital para os pacientes internados, quando necessário; Núcleo de Acesso e Qualidade Hospitalar (NAQH): Núcleo composto por profissionais das diversas áreas do hospital cuja finalidade é a garantia da qualidade da gestão do serviço de urgência e emergência e dos leitos de retaguarda às urgências na forma da Portaria nº 2.395/GM/MS, de 11 de outubro de 2011.