Abordagens de adultos em situações de urgência e emergência na Atenção Básica

A avaliação secundária só deve ser feita depois de completar a avaliação primária (ABCDE), quando as medidas indicadas de reanimação tiverem sido adotadas e o paciente demonstrar tendência para normalização de suas funções vitais (ATLS, 2012).

A avaliação secundária inclui uma história clínica, somada a exame físico pormenorizado, também conhecido como "exame da cabeça aos pés" (ENGEL, 2015).

Em muitas ocasiões, no entanto, não se consegue obter uma história clínica do próprio doente. Nesses casos, deve ser consultada a família para a obtenção de informações que possam esclarecer melhor o estado fisiológico do paciente. A utilização do código "AMPLA" é uma formula mnemônica útil para se alcançar essa finalidade (ATLS, 2012):

Em vítimas de trauma, identificar o mecanismo do trauma muitas vezes é importante para entender melhor as alterações apresentadas. A informação pode ser colhida com a própria vítima (caso esteja lúcida) ou com familiares. Descreveremos, de forma sucinta, os principais mecanismos do trauma e possíveis padrões de lesões relacionadas (ATLS, 2012).

Mecanismos do trauma

Mecanismo do trauma	Possíveis padrões de lesões
	- Fratura de coluna cervical - Tórax instável anterior - Contusão miocárdica - Pneumotórax - Ruptura traumática de aorta - Lesão de baço e/ou fígado - Fratura posterior/luxação de quadril e/ou joelho
	- Entorse contralateral do pescoço - Fratura de coluna cervical - Tórax instável - Pneumotórax - Ruptura traumática de aorta - Ruptura diafragmática - Lesão de baço, fígado e rim (dependendo do lado) - Fratura de pelve ou acetábulo
	- Lesão de coluna cervical - Lesão de partes moles do pescoço
	- A ejeção do veiculo não prediz qualquer padrão definido de lesão, no entanto coloca a vítima no grupo de risco de praticamente todo mecanismo de lesão.
	- Trauma cranioencefálico - Ruptura traumática de aorta - Lesões de vísceras abdominais - Fraturas das extremidades inferiores/pelve

Fonte: (ATLS, 2012; NAEMT, 2011; PAVELQUEIRES et al., 2002, adaptado).

As lesões das extremidades que não põem em risco a vida do doente são imobilizadas na avaliação secundária e devem ser sempre realizadas antes que o doente seja transportado.

Atenção

É obrigatório que se avalie o estado neurovascular do membro após a utilização de talas ou o realinhamento de fraturas (ATLS, 2012).

As imobilizações devem incluir as articulações acima e abaixo da fratura. Após a imobilização, o estado neurológico e vascular do membro deve ser avaliado (ATLS, 2012).

As principais imobilizações específicas são:

Fratura de fêmur

Deve ser imobilizada com tala que produza tração. A força de tração não pode ser excessiva, pois é aplicada no tornozelo e pode produzir comprometimento anatômico e neuromuscular nessa estrutura (PAVELQUEIRES et al., 2002). Os pulsos distais devem ser avaliados antes e após a aplicação da tala.

Fratura de joelho

Nesse caso, a imobilização deve ser realizada em tala longa e sob tração mínimae pode ser necessária a instalação de coxim sob o joelho para diminuir a dor e produzir maior conforto (PAVELQUEIRES et al., 2002). A perna deve ser imobilizada em extensão completa, mas permanecer em flexão de 10º, aproximadamente, a fim de diminuir o estiramento das estruturas neurovasculares. Os pulsos distais devem ser avaliados antes e após a aplicação da tala.

Fratura de tíbia

Imobilização em tala longa ou tala fixa (CALDAS Jr.; MACHIAVELLI, 2013). Devem ser imobilizados a perna, o joelho e o tornozelo (ATLS, 2012).

Fratura de tornozelo

Pode ser imobilizada com o uso de talas fixas desde que acolchoadas para evitar que seja exercida pressão sobre as proeminências ósseas (ATLS, 2012; PAVELQUEIRES et al., 2002).

Fratura antebraço e punho

Imobilização do braço dobrado com uma tala rígida e bandagem triangular.

Cotovelo

Imobilização em tala rígida em posição fletida, com coxins para proteger as proeminências ósseas.

Fratura braço

Imobilização em tala rígida e bandagem triangular. Imobilização do braço dobrado com uma tala rígida e bandagem triangular. Imobilização na posição encontrada (semidobrado). Imobilização com braço esticado.

Fratura de ombro e omoplata

Enfaixamento em 8, tracionando bilateralmente os ombros.

Atenção

Medidas auxiliares à avaliação secundária Durante a avaliação secundária, podem ser realizados testes diagnósticos especializados para identificar lesões específicas, que não são realizados nas unidades básicas de saúde (radiografias adicionais da coluna, extremidades, tomografia computadorizada, ultrassonografia transesofágica, broncoscopia, esofagoscopia). Esses testes especializados não devem ser realizados até que o estado hemodinâmico do doente tenha sido normalizado e o doente tenha sido examinado cuidadosamente (ATLS, 2012). Reavaliação e monitorização contínua após a reanimação O doente deve ser reavaliado constantemente para se assegurar que novos fatos não passem despercebidos e para se identificar o agravamento da anormalidade já conhecida. Doenças clínicas preexistentes podem tornar-se evidentes e afetar seriamente o prognóstico do doente (ATLS, 2012). Em pacientes em atendimento domiciliar contínuo, a monitorização dos sinais vitais e da diurese horária (0,5 ml/h) é essencial. Os dados fornecidos pela oximetria de pulso (PaO2 e Saturação de O2) também devem ser checados periodicamente em doentes graves (ENGEL, 2015).