Regulação das Urgências - T3

A recepção do chamado segue alguns princípios:

• Atender o chamado ao primeiro toque do telefone;
• Identificar o serviço ao solicitante: “SAMU 192............ (qual o SAMU)”;
• Colocar o serviço à disposição: “Qual sua urgência?”

Ao fazer-se isso normalmente, o solicitante já expressa o motivo da solicitação, mas deve-se acalmá-lo e solicitar, imediatamente, que ajude a localizar a ocorrência para que possa ser atendido. O motivo da solicitação deve ser registrado.

Esta é a atividade principal do TARM, pois apenas com ela poderá ser possível uma resposta com as unidades móveis.

O TARM deve realizar as perguntas a seguir, registrando-as:

• “Qual o número de seu telefone?” (se não houver identificador de chamadas)
• “De que cidade o(a) senhor(a) está falando?”
• “Qual o bairro?”
• “Qual o endereço ou ponto de referência ou localização visível? Qual o número ou quilômetro aproximado?”
• “Existe algum ponto de referência?”
• "Está junto ao paciente?"

Nos casos de solicitação de transferência interunidades, o TARM deve seguir as seguintes perguntas:

• “De que unidade o(a) senhor(a) está falando?”
• “Qual a cidade e o bairro da unidade?”
• “Onde se encontra o paciente?" (leito, andar, unidade/enfermaria?)
• “Há quanto tempo o paciente está internado ou foi atendido?” (Observação: Quando o tempo for menor de 24 horas, a solicitação deve ser caracterizada pelo TARM como solicitação de urgência, e não de transferência, podendo posteriormente ser modificada pelo médico regulador).
• “Qual a unidade que receberá o paciente?”
• “Qual o médico responsável pela recepção do paciente?”

O TARM deve realizar as perguntas a seguir, registrando-as:

• “Qual seu nome?”
• “Qual seu telefone com DDD”
• “Qual o nome do paciente?” (exceto em traumas graves e múltiplas vítimas)
• “Qual o sexo?(se não evidente)” (exceto em traumas graves e múltiplas vítimas)
• “Qual a idade ou idade aproximada?” (exceto em traumas graves e múltiplas vítimas)

Em casos de traumas graves ou múltiplas vítimas, as perguntas 3, 4 e 5 devem ser substituídas por aquelas dos protocolos específicos dessas situações, mas o TARM deve, inicialmente, fazer as seguintes perguntas:

• “Qual o número aproximado de vítimas?”
• “Qual(is) a(s) idade(s) ou idade(s) aproximada(s)?”

O TARM deve registrar a origem da solicitação, contanto que não comprometa o tempo:

• Domicílio;
• Via pública;
• Serviço de saúde;
• Outras.

E, também a natureza do solicitante:

• Solicitantes leigos: Exemplo: próprio paciente, vítimas, familiares (grau de parentesco), transeuntes, vizinhos etc.;
• Solicitantes profissionais de áreas afins: bombeiros, policiais, profissionais de trânsito etc.;
• Solicitantes profissionais da saúde não médicos: enfermeiros, técnicos ou auxiliares de saúde, farmacêuticos, psicólogos, cirurgiões-dentistas etc.;
• Solicitantes médicos: geralmente em serviços de saúde.

No acolhimento inicial realizado pelo TARM, devem ser identificadas situações e/ou sinais de maior gravidade. Essa avaliação tem por objetivo identificar sinais de alerta que sugerem, de imediato, situação de risco, de acordo com a natureza do agravo e/ou a descrição do caso/cenário. Uma vez percebidos tais sinais, a solicitação deve ser priorizada e/ou transferida imediatamente ao médico regulador, caso haja outras solicitações em espera.

Perguntas-chave podem ser feitas:

• “O paciente pode falar?” Quando negativo perguntar; “Ele(a) respira?” “Tem alguma dificuldade para respirar?”.
• “Existe algum sangramento evidente?” É muito ou pouco sangue? Onde sangra?
• “Está acordado?” “Abre os olhos?”.
• “Foi atropelado, ejetado do veículo ou está preso nas ferragens?” (nos casos de acidente).

Nesse momento, caso se detecte etiologia ou evento potencialmente grave, o TARM já deve informar o fato ao médico regulador.

Atenção

Após esses passos completos ou, quando o tempo exceder 1 minuto, o TARM deve repassar ao médico regulador, informando dificuldade, e informações que não conseguiu coletar do solicitante. Todos os chamados devem ser repassados ao médico regulador, excetuando-se pedidos de informações gerais, trotes ou administrativos. Nessas ligações, o TARM deve registrar o tipo de solicitação e encerrar o chamado. Quando existir um grande número de solicitações em tratamento na central ou nos casos de crise, deve existir um planejamento para o trabalho dos TARM, de acordo com a realidade local.

A caracterização do caso, assim como a resposta adequada à solicitação, no menor intervalo de tempo possível (idealmente 1 minuto), dependem da habilidade do médico regulador em conduzir o interrogatório, julgando as informações obtidas do solicitante, estabelecendo um diagnóstico sindrômico e caracterizando um grau de urgência.

Para a condução do interrogatório e a tomada de decisão, o médico regulador deverá realizar uma anamnese dirigida, focando-se no motivo principal da solicitação, podendo também se basear em diretrizes técnicas e/ou protocolos de referência do serviço.

O chamado pode chegar ao médico regulador a partir de diferentes tipos de solicitantes, e o relato dos fatos pode se apresentar de diferentes formas. Algumas vezes, o solicitante apresenta um conjunto de sinais isolados que não se constituem como uma síndrome.

Cabe ao regulador ouvir o solicitante e dirigir o interrogatório a fim de obter os dados que lhe possibilitem estabelecer o diagnóstico sindrômico ou mesmo chegar a uma hipótese diagnóstica, embora esta última não seja indispensável para a tomada de decisão do regulador.

Para que o médico possa estabelecer um diagnóstico sindrômico a distância, é necessário que utilize técnicas específicas de interrogatório do solicitante, que lhe permitam pesquisar os sinais que irão compor a síndrome.

Neste novo tipo de semiologia, a percepção do médico tradicionalmente construída por meio de seus próprios sentidos é substituída pelos sentidos do informante, que serão interpretados pelo regulador, a partir do interrogatório. Assim, por exemplo, um solicitante aflito ao telefone diz ao médico regulador que seu familiar está “passando mal”. Esta é uma expressão frequentemente utilizada pelo leigo que não permite ao médico o estabelecimento de um diagnóstico sindrômico ou de uma hipótese diagnóstica. Pode se tratar desde um distúrbio neurovegetativo ou uma hipoglicemia, até uma parada cardíaca, passando por uma enormidade de processos patológicos. Neste caso, caberá ao médico fazer uma série de questionamentos, investigando outros sinais que possibilitem o estabelecimento do diagnóstico sindrômico e/ou de uma hipótese diagnóstica.

Lembramos alguns sinais essenciais a serem pesquisados a fim de estabelecer o diagnóstico sindrômico:

• Avaliar a responsividade: verificar se o paciente fala ou responde ao chamado verbal ou estímulo;
• Pesquisar sobre a presença, ausência e qualidade dos movimentos respiratórios. Para obter essas informações, em se tratando de solicitante leigo, poderá ser necessário orientá-lo sobre como proceder, por exemplo, pedindo-lhe que observe se o peito (tórax) ou barriga do paciente se movimentam, se sai ar do seu nariz etc. Também pode ser útil a observação da coloração das pontas dos dedos, das unhas ou do lábio;
• Pesquisar sobre a presença ou ausência de sangramento importante, de sudorese e alterações da temperatura da pele;
• Em todas as situações, o médico regulador deve seguir os protocolos específicos de regulação do serviço para cada agravo.

O médico regulador não deve se preocupar em estabelecer uma hipótese diagnóstica, mas sim caracterizar um diagnóstico sindrômico, utilizando-se dos dados coletados.

A anamnese dirigida tem como objetivo chegar inicialmente a um diagnóstico sindrômico que, antes mesmo do estabelecimento de uma hipótese diagnóstica, já permite a determinação da gravidade do caso e pode justificar o envio imediato de um suporte avançado, considerando a fórmula da detecção do grau de urgência  (U= G*A/T*RU + V). Para efeito de raciocínio, agrupamos os casos urgentes de maior gravidade em três diferentes grupos sindrômicos:

• Síndromes de “Valência Forte”: situações em que o valor social é muito elevado. Exemplo: “Governador caiu na sede de uma prefeitura”. A “morte” pode ser uma urgência médica, mesmo que a gravidade seja nula, pois se torna uma urgência pelo valor social do evento.
• Síndromes de “Etiologia Potencialmente Grave”: situações em que a causa indica uma gravidade muito elevada. Exemplo: “Ele caiu do prédio!”, “Ele foi baleado por uma 12!”, “Ele foi atropelado por um Scania!”, “Ela está parindo!” etc.
• Síndromes de “Semiologia Potencialmente Grave”: situações em que os sinais e/ou sintomas informados pelo solicitante indicam gravidade elevada: Exemplo: “Eu o encontrei desmaiado!”, “Está roxo!”, “Não está respirando!”, “Não está se mexendo!” etc.

Essas “síndromes” são concebidas, então, a partir da forma como as queixas são apresentadas via telefone pelo solicitante, não seguem inicialmente uma lógica de determinação imediata da patologia do paciente.

O grau de urgência é uma ferramenta para ajudar a regulação das urgências. Auxilia muito quando existe um fluxo alto de chamadas e recursos escassos para a resposta. Com sua aplicação, o médico regulador pode ter mais clareza para quem deve enviar primeiramente a unidade móvel.

O grau de urgência é um meio auxiliar e não substitui o papel do médico regulador na qualificação do evento. O grau de urgência é diretamente proporcional à gravidade, à quantidade de recursos necessários para atender o caso e à pressão social presente na cena do atendimento; sendo inversamente proporcional ao tempo necessário para iniciar o tratamento. Para a avaliação do grau de urgência, utilizaremos a seguinte fórmula, inicialmente apresentada por Martinez-Almoyna:

A escolha do tipo de resposta à solicitação, com todas as suas consequências diretas, é de integral responsabilidade do médico regulador.

Deve avaliar, igualmente, a necessidade ou não de intervenção, decidir sobre o recurso disponível mais adequado a cada caso, levando em consideração: diagnóstico sindrômico, grau de urgência, mecanismos de trauma, gravidade, tipo de recurso necessário, meios disponíveis, relação custo/benefício, avaliação tempo-resposta etc.

Essa avaliação deve ser precisa e ordenar necessidades e melhores recursos disponíveis. São várias as opções de resposta de urgência, associadas ou não:

• Conselho médico ao solicitante ou orientação técnica a um colega médico;
• Atendimentos de suporte básico de vida por profissionais da saúde (ambulâncias, ambulanchas ou motolâncias para suporte básico);
• Atendimento de suporte básico de vida por profissionais bombeiros ou outros profissionais de APH (viaturas de resgate, resgate de rodovias, polícias, serviços privados etc.);
• Atendimentos médicos terrestres (ambulâncias de suporte avançado ou veículos de intervenção rápida);
• Atendimentos médicos aéreos (aeronaves aeromédicas); Atendimentos médicos aquáticos (ambulanchas);
• Acionamento de múltiplos recursos, inclusive, de outras instituições (companhia de luz, gás, água etc.).

Algumas vezes, as solicitações são de transporte simples ou de simples remoção de pacientes sem quadro de urgência. Para esses casos, os demandantes devem ser orientados para a procura dos serviços municipais responsáveis por tais transportes, e o SAMU não deve, sob hipótese alguma, realizar tais procedimentos, colocando em risco as possibilidades de resposta às urgências e para o transporte de pacientes graves. Para facilitar a decisão do médico regulador, o mesmo deve responder a algumas questões:

• “A solicitação/ocorrência é uma urgência ou não?”
• “Pode ser orientado somente por telefone?"
• “É possível dar resposta utilizando a telemedicina?”
• "Necessita uma resposta de equipe móvel?”
• Se necessita de atendimento móvel, qual o código?
  • Prioridade máxima (emergências ou urgências absolutas, ou urgências vitais) – Código vermelho
  • Prioridade média (urgências ou urgência relativa) – Código amarelo
  • Prioridade baixa (urgência mínima ou transferências interunidades de alta complexidade) – Código verde
• “Se código vermelho, qual a unidade móvel mais próxima?”
  •  Ativar a unidade mais próxima;
• “Necessita de atendimento médico no local?”
  • Se necessário, ativar a USA (UTI Móvel);
• “Necessita de atendimento de enfermagem no local ou pode ser por outros profissionais de APH?”
  • Se necessitar de atendimento de enfermagem no local (sem necessidade médica), ativar USB do SAMU;
• “Pode ser atendido por profissionais de APH de outras instituições?”
  • Priorizar a ativação de unidades de outras instituições;
• “É necessário ativar mais de uma unidade?”
• “É necessário solicitar apoio de outras instituições?”

Atenção

Nos casos em que exista dúvida quanto ao recurso necessário, sempre deve ser disponibilizado o de menor tempo-resposta possível. Nos casos de explícita falta de recursos, gerando as indesejáveis “filas ou longos tempos de espera”, o médico regulador deverá constantemente reavaliar o conjunto dos casos pendentes e proceder a repriorizações, tantas vezes quantas forem necessárias, não se esquecendo de monitorizar a solicitação por meio de contatos sucessivos com os solicitantes, informando-os sobre as dificuldades e orientando quanto ao tempo previsto de espera. As situações de insuficiência de recursos devem ser devidamente registradas e encaminhadas sistematicamente ao Diretor Técnico do SAMU, que procederá com relatório mensal à coordenação do serviço, salientando as intercorrências que necessitem de intervenção em curto prazo. Nos códigos vermelhos, a primeira equipe que chegar ao local informará ao regulador o real quadro clínico do paciente e, em função dos dados, o médico regulador reforçará sua decisão ou a mudará ou acrescentará mais alguma unidade ou serviço que se tornar necessário. Enquanto isso, a USA já deverá se dirigir ao destino. Nos casos de múltiplas vítimas, podem ser liberadas quantas ambulâncias forem necessárias e/ou solicitadas, sem comprometer as situações cotidianas. Nos casos cuja resposta seja orientação médica, o médico regulador deve colocar-se à disposição do solicitante para novas orientações, caso haja qualquer mudança em relação ao quadro relatado na primeira solicitação. O médico regulador, principalmente nas situações de código vermelho, deve orientar o solicitante sobre como proceder até a chegada da equipe, indicando e explicando as ações principais a serem realizadas. Dentro das possibilidades, deve pedir ajuda para outras pessoas (perguntar sobre a disponibilidade de profissionais de saúde nas proximidades), se necessário, para não se colocar em risco (fogo, substâncias desconhecidas, sinalizar o acidente etc.). É importante orientar a não remoção de capacetes ou objetos fincados. Normalmente, recomenda-se não mobilizar o paciente/vítima, exceto nas situações em que seja necessário abrir a via aérea, ou quando a cena oferece risco de agravamento do caso. Iniciar a orientação das compressões torácicas e desobstrução de vias aéreas. Orientar o controle de sangramento externo. Evitar entrar em contato com o sangue ou secreções da vítima (podem ser usados sacos plásticos).

As USBs devem repassar, o mais breve possível, as primeiras informações do evento e da primeira coleta de dados do paciente/vítima (avaliação primária e, quando o evento não for crítico, também a avaliação secundária), informando:

• Condições da cena (segura/insegura) – se insegura, se existe condições de deixá-la segura pela equipe ou necessita apoio de outra instituição;
• Nas cenas seguras, informar o ABCDE e os primeiros dados da anamnese/exame clínico e condições encontradas.

As USAs, quando em cenas inseguras, devem proceder como as USBs, informando à regulação se poderão tornar a cena segura ou necessitarão de apoio de outras instituições ou reforço.

Devem repassar, na sequência, a avaliação do paciente/vítima, com dados sobre o motivo da ocorrência, comorbidades, sinais vitais, exame clínico, condutas tomadas pela equipe no local da ocorrência e estado atual do paciente/vítima. Informar à regulação quando o paciente/vítima precisar ser removido para um hospital.

O médico regulador deve informar os procedimentos a serem seguidos pela equipe da USB, preferencialmente à equipe de enfermagem da unidade móvel, registrando suas percepções e orientações, em especial quanto aos procedimentos invasivos e drogas prescritas à distância (que deve igualmente constar de gravação na Central de Regulação). Por outro lado, todas as orientações devem ser registradas pela equipe da USB e seguidas.

Quando houver enfermeiro(a) supervisor(a), as orientações sobre cuidados determinadas pelo médico regulador devem ser registradas pelo enfermeiro da Central de Regulação das Urgências e repassadas para as equipes (com gravação), como também serem registradas pela equipe da USB.

Nos casos em que é enviada uma ambulância de suporte básico de vida, após a chegada da equipe ao local da ocorrência e recebidas as primeiras informações sobre a situação, os achados abaixo determinam a necessidade de atendimento médico no local da ocorrência:

• Solicitação do profissional da ambulância, em virtude de dificuldades técnicas no atendimento ao paciente;
• Paciente com pressão sistólica abaixo de 90mmHg, com evidências de hipoperfusão periférica;
• Paciente com frequência respiratória inferior a 10 ou superior a 30 movimentos por minuto ou dificuldade respiratória não controlada com manutenção de vias aéreas;
• Escala de coma com resultado igual ou menor que 8;
• Escala de trauma com resultado inferior a 9;
• Comprometimento de vias aéreas e ventilação: trauma de face, pescoço, traumatismos severos do tórax;
• Ferimentos penetrantes da cabeça, pescoço, tórax, abdome, região inguinal;
• Evidência de trauma raquimedular;
• Amputação parcial ou completa de membros;
• Trauma de extremidade com comprometimento vásculo-nervoso;
• Incidentes com múltiplas vítimas (5 ou mais vítimas);
• Queimaduras com acometimento extenso da superfície corporal ou das vias aéreas.