Regulação da Assistência Hospitalar

A regulação hospitalar passa por uma série de fluxos e processos que estão interligados, como a cirurgia eletiva, sua dinâmica de organização em filas, a interface com a regulação ambulatorial, para qualificar a indicação e o risco cirúrgico, e a interface com os leitos de enfermaria e terapia intensiva que darão retaguarda ao ato cirúrgico. A regulação dos pacientes agudos que passam pela enfermaria clínica e cirúrgica e pelos leitos de terapia intensiva, que por sua vez também precisam de retaguarda na enfermaria, para que as altas sejam efetivadas de forma rápida, permitindo sua adequada rotatividade, está entre outros aspectos que envolvem claramente a ação da Central de Regulação Hospitalar e do Núcleo Interno de Regulação (NIR) (SILVA, 2008), conforme ilustra a figura a seguir.

Regulação dos leitos para pacientes agudos, sob gestão da Central de Regulação

Fonte: (O autor, 2016).

Para refletir

A condução e a organização operacional desse processo são diversas e devem responder às realidades e necessidades locais. Contudo, é importante partir de um modelo operacional que possa ser amadurecido e aperfeiçoado em nível local.

Uma das grandes dificuldades do processo de regulação é encontrar o modelo ideal, considerando todas as variáveis que o compõem, e, especialmente, a adesão de todos os pontos de atenção envolvidos. Entende-se, assim, que qualquer modelagem operacional não é única nem adequada a todas as realidades, e é possível exercitar as possibilidades, buscando aquela que mais se aproxime do que é realmente viável (SILVA, 2008).

Na prática, o que tem se observando, em termos de modelo operacional, é a grande dificuldade dos gestores e das centrais de regulação em estabelecer governança sobre o acesso aos leitos. Estes, em geral, mesmo em locais onde existem centrais de regulação hospitalar, são geridos pelos próprios estabelecimentos de saúde, que dão prioridade às necessidades dos pacientes que já estão internos ao hospital e disponibilizam à estrutura de regulação estabelecida o que sobra de leitos vagos após resolvidas essas necessidades. Salvo estruturas de regulação isoladas, que avançaram para algum nível de governança, o acesso regulado, em geral, dá-se a partir da solicitação de leitos pela central ao hospital (SILVA, 2008).

Essa realidade não gera equidade ao processo, uma vez que o fator determinante para a priorização do acesso está no local onde a demanda foi gerada, isto é, quem já está dentro da unidade hospitalar, em geral, tem prioridade em relação a quem está fora, numa unidade de pronto atendimento ou em outro hospital com menor capacidade resolutiva, em geral, sem se considerar o quadro clínico do paciente ou protocolos de regulação instituídos (SILVA, 2008).

Um modelo operacional que gere algum nível de governança à central de regulação é indispensável para que o processo se torne efetivo e cumpra seu princípio básico de garantia da equidade no acesso, entendendo que a unidade hospitalar também precisa de soluções para suas demandas internas, garantindo o acesso adequado e oportuno de pacientes que estão nas suas unidades de urgência, recuperação anestésica, terapia intensiva etc. (SILVA, 2008).

Uma proposta a ser experimentada parte de um modelo híbrido, que busque integrar a regulação efetivada no âmbito da central de regulação com as ações do Núcleo Interno de Regulação (NIR), quando estabelecido em unidade pública. Isso porque, nas unidades privadas contratadas, a governança sobre o acesso aos leitos deve ser integralmente da central de regulação (SILVA, 2008).

Governança sobre o acesso aos leitos

No modelo híbrido, propõe-se que haja leitos sob regulação da central e sob regulação do NIR, partindo de uma organização que defina claramente os papéis de cada estrutura e evite a concorrência entre elas. Para tal, é necessário dispor de uma organização interna no hospital que discrimine os leitos de acordo com o perfil dos pacientes, bem como defina a governança sobre o acesso a partir desse perfil (SILVA, 2008).

Uma proposta parte do pressuposto de que o paciente em situação aguda deve ser regulado pela central de regulação, para que a equidade seja efetivamente garantida no momento em que ele mais precise do recurso assistencial. Nesse modelo, ficaria sob a tutela da central de regulação um conjunto de leitos de retaguarda nas enfermarias clínicas e cirúrgicas, para as portas de entrada de urgência, bem como parte dos leitos de terapia intensiva. Esses leitos seriam de acesso exclusivamente regulado, cabendo ao hospital que detém a porta de urgência, mesmo que nele também exista o leito, lançar mão da regulação por meio da central, que organizaria o acesso em lista única, priorizada e qualificada para todo o território (SILVA, 2008).

Ao NIR caberia, além das suas competências definidas em regulamentação específica, organizar e otimizar o acesso aos leitos de retaguarda cirúrgica eletiva, que necessita de leitos de enfermaria cirúrgica e terapia intensiva, e a retaguarda das altas da terapia intensiva, também na enfermaria. Para tal, deveria ser provisionado um conjunto de leitos na enfermaria clínica para a retaguarda das altas de UTI, na enfermaria cirúrgica e na terapia intensiva, e para a retaguarda cirúrgica eletiva; que ficaria, então, sob a tutela do NIR (SILVA, 2008).

Esse processo definiria claramente os papéis e os níveis de governança sobre o acesso aos leitos, bem como traria alguma racionalidade ao processo operacional da regulação hospitalar (SILVA, 2008).

Para sua efetividade, alguns aspectos são importantes, primeiramente o dimensionamento dos leitos que atenderiam a cada necessidade. Seria preciso estimar um quantitativo de leitos para retaguarda das cirurgias eletivas, tanto nas enfermarias cirúrgicas quanto na terapia intensiva, bem como estimar um quantitativo de leitos nas enfermarias clínicas para retaguarda das altas da UTI, leitos estes que ficariam sob a regulação do NIR. Para isso, é necessário considerar a rotatividade das cirurgias eletivas e das UTI no território, bem como a média de permanência dos pacientes (SILVA, 2008).

Outro fator relevante é a compreensão do momento em que o paciente agudo realmente precisa de um leito e quando ele precisa de uma intervenção clínica ou cirúrgica, terapêutica ou diagnóstica, para somente então, com diagnóstico fechado e adequada indicação, ser direcionado para um leito de internação. É comum a regulação de leitos responder por situações de urgência, antes mesmo da indicação do leito, contudo o paciente que precisa de uma intervenção deve ser direcionado para uma porta de urgência que dê resposta à sua necessidade, sem necessariamente estar vinculado à disponibilidade do leito (SILVA, 2008).

Atenção

Essa vinculação, muito comum nos processos de regulação estabelecidos atualmente, leva a um tempo de espera que pode ser decisivo na recuperação do paciente, enquanto sua necessidade imediata não é de um leito de internação. O paciente agudo que ainda não tem indicação de internação, mas de uma intervenção, deve ser regulado pela Central de Regulação de Urgência, e, após esse momento, deve ser solicitado um leito à Central de Regulação Hospitalar.