Regulação do Acesso Ambulatorial - T3

Parametrizar as ações da CRA se traduz na materialização dos critérios operacionais adotados pela gestão, descritos no plano da ação da regulação.

Descreveremos, a seguir, os parâmetros básicos da CRA, bem como qual o objetivo e impacto de cada item. Será utilizado o SISREG III - Módulo Ambulatorial como modelo.

Cadastro de unidades / estabelecimentos de saúde

O CNES é o sistema que detém os dados de todas as unidades e estabelecimentos de saúde no território, apresentando todo o perfil físico e operacional dos mesmos, tais como: área física, recursos humanos, equipamentos, serviços ambulatoriais e hospitalares. Portanto, a Regulação deve utilizar as informações disponíveis no referido Sistema para o cadastro de cada Estabelecimento/Unidade de saúde, definindo também o perfil operacional.

A CRA definirá, respeitando o escopo, qual o aspecto operacional que cada Unidade desempenhará, podendo ter perfil solicitante, executante ou ambos.

Essa definição permite o acesso a um grupo de funcionalidades, ações e informações específicas no processo regulatório (BRASIL, 2006b).

Veja, na figura a seguir, as Unidades que irão operacionalizar a solicitação e execução de consultas especializadas, exames e procedimentos, no âmbito ambulatorial, segundo perfil operacional.

Fonte: (As autoras, 2016).

Cadastro de vínculos de profissionais

Os dados constantes no CNES referentes aos profissionais vinculados em cada estabelecimento de saúde são o espelho para a configuração na CRA. Respeitar o vínculo, carga horária e, principalmente, o CBO de cada profissional irá garantir que os procedimentos agendados por meio da Regulação sejam processados no Sistema de Informação Ambulatorial de forma adequada, sem inconsistência, garantindo o faturamento real da produção mensal.

 

Fonte: (As autoras, 2016).

Cadastro de operadores

Definimos como operadores dos Sistemas de Regulação os profissionais que irão manejar as diferentes operações, respeitando a caracterização de perfil específica para cada grupo de ações. Podemos delimitar a atuação dos profissionais dentro dos seguintes perfis dos operadores:

Perfil administrador

É o perfil responsável por inserir todas as informações da CRA, configurando e definindo todos os parâmetros necessários. Habilita, no sistema, todos os perfis de operadores, inclusive outros administradores. Monitora as ações executadas por outros operadores, acompanha as solicitações e emite relatórios.

Perfil de coordenador da unidade

O perfil de coordenador de unidade permite que este realize o cadastramento de novos operadores no seu estabelecimento/unidade, realize o cadastramento das escalas dos profissionais de acordo com o escopo previamente vinculado pelo administrador e garante ao mesmo a ação de consultar/verificar uma série de dados disponíveis: CNS do usuário (interface com CADWEB), marcações, solicitações, agendas, entre outros.

Perfil de executante

Neste perfil, o operador pode incluir o preparo nos procedimentos disponíveis para sua unidade, consultar e imprimir as agendas, confirmar o atendimento do usuário, gerar e consultar o Boletim de Produção Ambulatorial, consultar os dados disponíveis como códigos da tabela SIGTAP, CNS do usuário (interface com CADWEB),

Perfil de solicitante

Este perfil permite ao operador atualizar o CNS do usuário, realizar solicitações dentro do escopo da CRA, monitorar o status das solicitações (pendente regulação, aprovado, negado, devolvido, reenviado, cancelado, aprovado pela fila de espera, pendente na fila de espera), cancelar solicitações, consultar CNS, códigos da tabela SIGTAP, unidades/estabelecimentos cadastrados, cota utilizada e disponível por procedimento, escalas cadastradas no Sistema.

Perfil de solicitante/executante

O perfil solicitante/executante permite ao operador realizar as ações descritas em ambos os perfis (solicitante e executante).

Perfil de regulador

O perfil regulador garante ao operador a regulação propriamente dita das solicitações para procedimentos regulados, autorizando, negando ou devolvendo as mesmas, de acordo com protocolos previamente adotados pela CRA.

Perfil de videofonista

Neste perfil, o operador acessa o ambiente das unidades solicitantes sem conexão de internet, registrando as solicitações e repassando as marcações realizadas, via telefone. Atua como solicitante para essas unidades (BRASIL, 2006b).

Cadastro do teto (oferta por unidade executante)

Cada unidade executante, própria ou contratada, deve apresentar um número de vagas mensais por procedimento disponível, o que deve ser monitorado e inserido no sistema, sendo que a soma dos tetos será a PPI (Programação Pactuada e Integrada) do procedimento, ou seja, a oferta real.

Os instrumentos de contratação devem conter esses dados e são base para o monitoramento e disponibilização das vagas pela CRA.

A disposição dos tetos por procedimentos ou subgrupo de procedimentos aponta os dados imprescindíveis à inserção das escalas.

Cada unidade executante pode dispor de inúmeros procedimentos, o que irá definir o teto global, de acordo com valores e quantidades contratadas da referida Unidade.

No caso do instrumento contratado, utilizar o subgrupo de procedimento e as referidas quantidades, não especificando a quantidade para cada procedimento constante no subgrupo. Essa divisão deve ser estipulada pela gestão, considerando os dados de fila de espera disponíveis pela CRA.

O administrador da CRA é responsável pelo gerenciamento do total da oferta do município de cada procedimento, ou seja, qual é a oferta total por procedimentos.

A PPI é a soma dos tetos referentes a um mesmo procedimento ou subgrupo de procedimentos, considerando a oferta disponível em cada unidade executante.

Dessa forma, o cadastro da PPI se refere ao total da oferta pactuada disponível para si (município sede) e para os municípios pactuados, sendo que essa soma não deve exceder a quantidade total da oferta.

A CRA é responsável por garantir o acesso dos municípios com pacto acordado para execução de procedimentos. Portanto, faz-se necessária a habilitação destes nos Sistema, respeitando-se as quantidades e/ou valores mensais.

Nos casos de pactuação por subgrupo de procedimentos, com diferentes valores para procedimentos constantes no escopo, sugerimos que o controle da pactuação seja disposto em valores, e não em quantidade. Podemos citar, como exemplo, o subgrupo diagnóstico por tomografia, cujos valores são distintos para algumas TC. Então, em vez de colocar quantidade, o administrador fará a inserção dos valores, que são descontados conforme os exames forem autorizados, até que todo o recurso financeiro do mês seja utilizado.

 Fonte: (As autoras, 2016).

Cadastro de procedimentos

A ação de cadastrar os procedimentos, considerando a definição de escopo da CRA, é de responsabilidade do administrador. Consiste em importar, ou mesmo cadastrar, os procedimentos de acordo com a codificação da tabela SIGTAP.

Os procedimentos poderão ser disponibilizados considerando-se o processo de organização adotado e a forma com que as escalas irão se comportar, podendo se optar por um cadastro individual ou isolado, ou cadastro agrupado (vários procedimentos de um grupo ou subgrupo).

O procedimento apresenta uma nomenclatura na tabela SIGTAP, que por vezes não atende às especificações das escalas e à necessidade de organização da CRA, portanto é possível se convencionar um nome “fantasia” que garantirá uma maior compreensão da oferta por parte dos operadores, conforme exemplos a seguir:

 

Cadastro de procedimentos em grupo e isolado

O código para consultas de especialidade na tabela SIGTAP é disponibilizado por meio do código 03.01.01.007-2 - CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA, entretanto essa nomenclatura não determina qual é a especialidade, assim sendo, a CRA poderá determinar um nome fantasia especificando de forma mais simples à qual especialidade está se referindo, adotando a nomenclatura consulta em cardiologia, por exemplo.

Outra forma de facilitar a ação dos operadores solicitantes é determinar o grupo de usuários a que a especialidade pretende atender, indicando se o atendimento se dará aos usuários pediátricos ou adultos. Dessa maneira, podemos indicar no nome fantasia da especialidade e especificação da faixa etária dos usuários, denominando consulta em cardiologia – adulto e consulta em cardiologia – pediatria.

Apenas ressaltamos que o nome fantasia seja observado antes de se cadastrá-lo, verificando-se se não irá admitir duplicidade na fila de espera. Esse cuidado deve permear sempre a decisão de facilitar a operacionalidade da CRA.

Procedimentos agrupados

Por exemplo, Subgrupo 5 – Diagnóstico por ultrassonografia e a Forma de Organização 02 – Ultrassonografia dos demais sistemas, todos os procedimentos devem estar associados no grupo, podendo ou não ser admitido pelo administrador, de acordo com os dispostos nos instrumentos contratuais. Ressaltamos que a regra do nome fantasia poderá ser aplicada individualmente em todos os procedimentos constantes em um grupo, sempre com muito cuidado e avaliando-se a necessidade dessa ação.

No cadastro do procedimento, também poderão ser configuradas diversas ações:

 

• Número máximo de retornos possíveis: após agendamento de primeira consulta ou consulta de reserva técnica, ou seja, para cada consulta agendada pelo regulador ou pela UBS, será possível agendar três consultas de retorno;

• Máximo de agendamentos por grupo de procedimentos: é a ação que permite o agendamento de um número específico de procedimentos inseridos em um grupo por solicitação. Por exemplo, poderão ser solicitados cinco exames de raio-x simples em uma única solicitação. Essa ação deve ser pactuada com os profissionais solicitantes e descrita nos protocolos de acesso com o intuito de garantir a distribuição de recurso entre a população;

• Marca somente na regulação: é garantir que a totalidade dos agendamentos seja efetuada apenas pelo perfil regulador, ou seja, quando o solicitante selecionar o procedimento, a solicitação será automaticamente enviada para a avaliação do regulador. Será impedido o agendamento por fila de espera ou primeira vez;

• Sexo permitido: garante que apenas as solicitações se remetam a um sexo (feminino ou masculino) ou ambos. Se for inserida a limitação das solicitações de US obstétrica para as usuárias do sexo feminino, serão permitidas as solicitações somente para esse grupo de usuárias;

• Intervalo para nova solicitação: é quando se define período para se registrar uma nova solicitação de um mesmo procedimento e mesmo usuário. Se bem utilizado, pode impedir que seja realizado procedimento repetidamente (nova solicitação apenas após 30 dias). Ressaltamos que as solicitações encaminhadas para o regulador não respeitam essa regra, cabendo a esse profissional determinar a necessidade de executar novamente o procedimento);

• Faixa etária permitida: possibilita restringir um procedimento para uma determinada faixa etária. Por exemplo, consulta adulto é para usuários acima de 16 anos;

• Controle financeiro: é quando a CRA determina que o controle de cotas e teto seja determinado pelo valor financeiro, e não por quantidade;

• Valor SIA (R$): apresenta valor unitário do procedimento determinado na tabela do SIGTAP;

• Valor real (R$): possibilita a inserção de um valor diferente do da tabela SIGTAP. Deve ser utilizado quando a gestão contratualizar valores de serviços diferentes do SIGTAP que serão financiados parcialmente com recurso próprio;

• Utilizar valor SIA: é utilizado quando o controle da utilização do teto for determinado pelo financeiro empregando os valores da tabela SIGTAP, e não por quantidade;

• Solicitante envia diretamente para a regulação: é a determinação de que somente o perfil regulador poderá agendar/autorizar o procedimento, não sendo possível o acesso direto às cotas disponíveis de primeira vez ou fila de espera;

• Regulador respeita cota da unidade solicitante: o regulador poderá utilizar somente as vagas disponíveis no seu perfil, impedindo a utilização de cotas de outras unidades para agendar um procedimento para determinada unidade solicitante. Essa ação pode limitar a ação do regulador em garantir o acesso nos casos prioritários, considerando a classificação de risco.

Modelo do cadastro de procedimento em grupo

 

Fonte: (BRASIL, [2010]).